तुमचा मेडिक्लेम “pre-existing disease” साठी नाकारला गेला. तुम्ही अनेकदा त्याला आव्हान देऊ शकता.
या कारणावर आधारित नकाराला अनेकदा आव्हान देता येते — याचे कारण, आणि नेमके त्याविरुद्ध मोफत कसे लढायचे ते इथे आहे.
BimaHaq विमा तक्रार डेस्क यांच्याद्वारे पुनरावलोकित — BimaHaq चा अंतर्गत विमा-तक्रार संघ — IRDAI तक्रार निवारण, Insurance Ombudsman प्रक्रिया आणि भारतातील पॉलिसीधारक हक्कांमधील तज्ज्ञ. · शेवटचे पुनरावलोकन 2026-08-31
पूर्व-अस्तित्वातील आजाराचे प्रकटीकरण न करणे हे आरोग्य दावे नाकारण्याचे सर्वात सामान्य एकमेव कारण आहे — आणि सर्वात जास्त आव्हानयोग्यांपैकी एक. या आधारावर नकार देण्यासाठी विमा कंपनीने तुम्ही जाणूनबुजून एक महत्त्वपूर्ण तथ्य लपवले हे दाखवावे लागते, आणि एकदा आरोग्य पॉलिसी IRDAI moratorium कालावधीसाठी (five years) सलग चालली की, सिद्ध झालेल्या फसवणुकीशिवाय, तिच्यावर प्रकटीकरण न केल्याबद्दल सर्वसाधारणपणे प्रश्नच उपस्थित करता येत नाही.
विमा कंपन्या या कारणावर का नाकारतात
जेव्हा विमा कंपन्यांना वाटते की एखादी स्थिती — सामान्यतः मधुमेह, उच्च रक्तदाब, किंवा थायरॉईड आजार — पॉलिसी सुरू होण्यापूर्वी अस्तित्वात होती आणि प्रस्ताव फॉर्ममध्ये घोषित केली गेली नव्हती, तेव्हा त्या नकार देतात. हे सर्व आरोग्य-दावा नकारांपैकी सुमारे एक चतुर्थांश आहे.
तुम्ही याला केव्हा आव्हान देऊ शकता
माहिती न दिल्याबद्दल (non-disclosure) दावा नाकारणे आपोआप होत नाही. ती अट अशी एक महत्त्वाची (material) वस्तुस्थिती असली पाहिजे जी आपल्याला खरोखर माहीत होती आणि जी आपण जाणूनबुजून लपवली — पॉलिसी सुरू झाल्यानंतर झालेले निदान, किंवा अशी अवस्था जिच्याबद्दल आपल्याला खरोखरच माहिती नव्हती, ही लपवाछपवी नाही. IRDAI च्या आरोग्य-विमा नियमांनुसार पॉलिसीला एक moratorium कालावधी (सलग पाच वर्षांचे कव्हर) देखील असतो, त्यानंतर फसवणूक सिद्ध झालेल्या प्रकरणांखेरीज माहिती न दिल्याबद्दल किंवा चुकीची माहिती दिल्याबद्दल पॉलिसी नाकारता येत नाही. आणि जिथे प्रस्ताव-फॉर्ममधील प्रश्न किंवा अपवादाची (exclusion) शब्दरचना संदिग्ध असते, तिथे तिचा अर्थ ती तयार करणाऱ्या विमा कंपनीच्या विरुद्ध लावला जातो.
या नकाराविरुद्ध कसे लढायचे
दावा नाकारणारे पत्र आणि नेमकी कलम मिळवा
विशिष्ट पॉलिसी कलमाचा उल्लेख करणारे लेखी नकारपत्र, तसेच आपला प्रस्ताव फॉर्म आणि पॉलिसीची शब्दरचना मिळवा, जेणेकरून आपण नेमकी कोणती माहिती दिली नाही असे विमा कंपनी म्हणते हे आपल्याला अचूक कळेल. विमा कंपनीने प्रस्ताव स्वीकारल्यापासून पंधरा दिवसांच्या आत पॉलिसीसोबत भरलेल्या प्रपोझल फॉर्मची प्रत तुम्हाला दिलीच पाहिजे होती (IRDAI चे 2024 चे Master Circular on Protection of Policyholders' Interests) — ती कधीच आली नसेल, तर ती लेखी मागा.
अवस्थेचे निदान केव्हा झाले याचा पुरावा गोळा करा
पहिल्या निदानाची तारीख दाखवणारे वैद्यकीय रेकॉर्ड, प्रिस्क्रिप्शन आणि डॉक्टरांच्या नोंदी गोळा करा — विशेषतः जर ते पॉलिसी सुरू झाल्यानंतरचे असेल, किंवा जर आपल्याला त्याबद्दल आधी माहिती नव्हती.
moratorium कालावधी लागू होतो का ते तपासा
जर पॉलिसी (किंवा तिची पोर्ट केलेली आधीची पॉलिसी) सलग पाच वर्षे सुरू राहिली असेल, तर सिद्ध झालेल्या फसवणुकीखेरीज विमा कंपनी सामान्यतः माहिती न दिल्याबद्दल दावा नाकारू शकत नाही — आपल्या तक्रारीत हे नमूद करा.
विमा कंपनीच्या GRO कडे लेखी तक्रार नोंदवा
नकार का चुकीचा आहे हे मांडणारी दिनांकित तक्रार विमा कंपनीच्या Grievance Redressal Officer कडे पाठवा. विमा कंपनीने तिची तात्काळ पोच द्यावी आणि 14 दिवसांच्या आत तिचे निराकरण करावे.
Bima Bharosa वर IRDAI कडे तक्रार वाढवा
जर ती वेळेत सोडवली गेली नाही किंवा उत्तर असमाधानकारक असेल, तर IRDAI च्या Bima Bharosa पोर्टलवर तक्रार नोंदवा.
ते Insurance Ombudsman कडे न्या
मोफत, आणि award विमा कंपनीवर बंधनकारक आहे. Ombudsman ₹50 लाखांपर्यंतचा award देऊ शकतो, आणि Council for Insurance Ombudsmen तोच आकडा दाखल करतेवेळी तुमच्या दाव्याच्या मूल्यालाही लागू करते — त्यामुळे त्यापेक्षा जास्त असल्यास दाखल करतानाच नकार मिळण्याची अपेक्षा ठेवा आणि वाद त्याऐवजी ग्राहक आयोगाकडे न्यावा लागेल. विमा कंपनीचा नकार मिळाल्यापासून एका वर्षाच्या आत दाखल करा — किंवा, तिने कधीच उत्तर दिले नसेल, तर तुम्ही निवेदन पाठवल्यानंतर एक महिन्यापासून एका वर्षाच्या आत.
सामान्य प्रश्न
विमा कंपनी पूर्वअस्तित्वात असलेल्या आजारासाठी आरोग्य दावा नाकारू शकते का?
फक्त काही मर्यादेतच. ती अवस्था अशी एक महत्त्वाची (material) वस्तुस्थिती होती जी आपल्याला माहीत होती आणि जी आपण जाणूनबुजून उघड केली नाही, हे विमा कंपनीला दाखवावे लागते. पॉलिसी सुरू झाल्यानंतर निदान झालेली अवस्था, किंवा जिच्याबद्दल आपल्याला माहिती नव्हती ती, ही लपवाछपवी नाही, आणि IRDAI च्या moratorium कालावधीनंतर सिद्ध झालेल्या फसवणुकीखेरीज पॉलिसी सामान्यतः या कारणावरून नाकारता येत नाही.
आरोग्य विम्यातील moratorium कालावधी म्हणजे काय?
IRDAI च्या आरोग्य-विमा निकषांनुसार, एकदा एखादी आरोग्य पॉलिसी moratorium कालावधीसाठी (पाच वर्षे) सलग नूतनीकरण केली गेली, की माहिती न दिल्याबद्दल किंवा चुकीची माहिती दिल्याबद्दल विमा कंपनी पॉलिसीला प्रश्नांकित करू शकत नाही — फसवणूक सिद्ध झालेल्या प्रकरणांखेरीज. पोर्ट केलेल्या पॉलिसींसाठी आधीच पूर्ण झालेल्या कालावधीचे श्रेय पुढे चालू राहते.
मधुमेह किंवा उच्च रक्तदाब न सांगणे हे दावा नाकारण्याचे वैध कारण आहे का?
एकट्याने नाही. पॉलिसी खरेदी करताना ती अवस्था महत्त्वाची (material) होती, आपल्याला तिच्याबद्दल माहिती होती, आणि आपण ती जाणूनबुजून लपवली, हे विमा कंपनीला सिद्ध करावे लागते. सामान्य, नियंत्रणात असलेल्या अवस्थांना अनेकदा यशस्वीपणे आव्हान दिले जाते, विशेषतः जिथे प्रस्ताव फॉर्ममधील प्रश्न अस्पष्ट होते.
संपूर्ण पहा नाकारलेल्या दाव्यासाठी तक्रार-वाढीची शिडी, किंवा वापरा मोफत तक्रार-पत्र टेम्पलेट.
हे मार्गदर्शक भारतातील विमा-तक्रार प्रक्रियेबद्दल सामान्य माहिती आहे, कायदेशीर सल्ला नाही, आणि आकडे (मुदती, आर्थिक मर्यादा, अधिकारक्षेत्र) बदलू शकतात — त्यांवर विसंबून राहण्यापूर्वी वरील दुव्यांमधील अधिकृत स्रोतांशी पडताळून पाहा.
तुम्हाला यात मदत हवी असल्यास, BimaHaq चे शुल्क असे आहे:
निश्चित शुल्क, तुमच्या दाव्याचा वाटा कधीच नाही. कोणत्याही निकालाची हमी नाही. सर्व किंमती पहा