तुमचा मेडिक्लेम “pre-existing disease” साठी नाकारला गेला. तुम्ही कदाचित त्याला आव्हान देऊ शकाल.
या कारणावर आधारित नकाराला अनेकदा आव्हान देता येते — याचे कारण, आणि नेमके त्याविरुद्ध मोफत कसे लढायचे ते इथे आहे.
BimaHaq विमा तक्रार डेस्क यांच्याद्वारे पुनरावलोकित — BimaHaq चा अंतर्गत विमा-तक्रार संघ — IRDAI तक्रार निवारण, Insurance Ombudsman प्रक्रिया आणि भारतातील पॉलिसीधारक हक्कांमधील तज्ज्ञ. · शेवटचे पुनरावलोकन 2026-10-26
पूर्व-अस्तित्वातील आजाराचे प्रकटीकरण न केल्याच्या आधारावरील नकाराला तथ्यांच्या आधारे आव्हान देता येते, पण तुमचा कोणताही वाईट हेतू नव्हता हे दाखवून ते जिंकता येत नाही. अप्रकट स्थिती महत्त्वाची (material) होती हे विमा कंपनीने दाखवावे लागते, आणि सर्वोच्च न्यायालयाने ठरवले आहे की ज्ञात महत्त्वाच्या स्थितीबद्दल प्रस्ताव-फॉर्ममधील चुकीचे उत्तर विमा कंपनीला mediclaim पॉलिसी नाकारण्याचा (repudiate) हक्क देते — जाणूनबुजून केलेला हेतू आवश्यक नाही (Civil Appeal No. 2776 of 2002, decided 10 July 2009). पॉलिसी सुरू झाल्यानंतर प्रथम निदान झालेली स्थिती, किंवा जिच्याबद्दल जाणून घेण्याचे कोणतेही साधन तुमच्याकडे नव्हते अशी स्थिती, ही लपवाछपवी नाही. आणि एकदा आरोग्य पॉलिसी IRDAI च्या moratorium कालावधीसाठी (60 महिने) सलग चालली की, सिद्ध झालेल्या फसवणुकीशिवाय, प्रकटीकरण न केल्याबद्दल किंवा चुकीच्या माहितीबद्दल तिला मुळीच आव्हान देता येत नाही.
विमा कंपन्या या कारणावर का नाकारतात
जेव्हा विमा कंपन्यांना वाटते की एखादी स्थिती — उदाहरणार्थ मधुमेह, उच्च रक्तदाब, किंवा थायरॉईड आजार — पॉलिसी सुरू होण्यापूर्वी अस्तित्वात होती आणि प्रस्ताव फॉर्ममध्ये घोषित केली गेली नव्हती, तेव्हा त्या नकार देतात.
तुम्ही याला केव्हा आव्हान देऊ शकता
माहिती न दिल्याबद्दल (non-disclosure) दावा नाकारणे आपोआप होत नाही, पण हेतू ही कसोटी नाही. ती अवस्था एक महत्त्वाची (material) वस्तुस्थिती असली पाहिजे, आणि आपल्याला काय माहीत होते हे महत्त्वाचे आहे: पॉलिसी सुरू झाल्यानंतर झालेले निदान, किंवा अशी अवस्था जिच्याबद्दल जाणून घेण्याचे कोणतेही साधन आपल्याकडे नव्हते, ही लपवाछपवी नाही. आपल्याला एखाद्या महत्त्वाच्या अवस्थेची माहिती होती आणि प्रस्ताव फॉर्ममध्ये चुकीचे उत्तर नोंदवले गेले, तर सर्वोच्च न्यायालयाने ठरवले आहे की यामुळे विमा कंपनीला mediclaim पॉलिसी नाकारण्याचा (repudiate) हक्क मिळतो, उत्तर जाणूनबुजून दिले असो वा नसो (Civil Appeal No. 2776 of 2002, decided 10 July 2009). IRDAI च्या आरोग्य-विमा नियमांनुसार पॉलिसीला एक moratorium कालावधी (सलग 60 महिन्यांचे कव्हर) देखील असतो, त्यानंतर फसवणूक सिद्ध झालेल्या प्रकरणांखेरीज माहिती न दिल्याबद्दल किंवा चुकीची माहिती दिल्याबद्दल पॉलिसीला आव्हान देता येत नाही. आणि जिथे प्रस्ताव-फॉर्ममधील प्रश्न किंवा अपवादाची (exclusion) शब्दरचना खरोखरच संदिग्ध असते, तिथे तिचा अर्थ ती तयार करणाऱ्या विमा कंपनीच्या विरुद्ध लावला जातो.
या नकाराविरुद्ध कसे लढायचे
- 1
दावा नाकारणारे पत्र आणि नेमकी कलम मिळवा
विशिष्ट पॉलिसी कलमाचा उल्लेख करणारे लेखी नकारपत्र, तसेच आपला प्रस्ताव फॉर्म आणि पॉलिसीची शब्दरचना मिळवा, जेणेकरून आपण नेमकी कोणती माहिती दिली नाही असे विमा कंपनी म्हणते हे आपल्याला अचूक कळेल. विमा कंपनीने प्रस्ताव स्वीकारल्यापासून पंधरा दिवसांच्या आत पॉलिसीसोबत भरलेल्या प्रपोझल फॉर्मची प्रत तुम्हाला दिलीच पाहिजे होती (IRDAI चे 2024 चे Master Circular on Protection of Policyholders' Interests) — ती कधीच आली नसेल, तर ती लेखी मागा.
- 2
अवस्थेचे निदान केव्हा झाले याचा पुरावा गोळा करा
पहिल्या निदानाची तारीख दाखवणारे वैद्यकीय रेकॉर्ड, प्रिस्क्रिप्शन आणि डॉक्टरांच्या नोंदी गोळा करा — विशेषतः जर ते पॉलिसी सुरू झाल्यानंतरचे असेल, किंवा जर आपल्याला त्याबद्दल आधी माहिती नव्हती.
- 3
moratorium कालावधी लागू होतो का ते तपासा
जर पॉलिसी (किंवा तिची पोर्ट केलेली आधीची पॉलिसी) सलग पाच वर्षे सुरू राहिली असेल, तर सिद्ध झालेल्या फसवणुकीखेरीज विमा कंपनी सामान्यतः माहिती न दिल्याबद्दल दावा नाकारू शकत नाही — आपल्या तक्रारीत हे नमूद करा.
- 4
विमा कंपनीच्या GRO कडे लेखी तक्रार नोंदवा
नकार का चुकीचा आहे हे मांडणारी दिनांकित तक्रार विमा कंपनीच्या Grievance Redressal Officer कडे पाठवा. विमा कंपनीने तिची तात्काळ पोच द्यावी आणि 14 दिवसांच्या आत तिचे निराकरण करावे.
- 5
ऐच्छिकपणे, Bima Bharosa वर IRDAI कडे तक्रार करा
जर ती वेळेत सोडवली गेली नाही किंवा उत्तर असमाधानकारक असेल, तर तुम्ही IRDAI च्या Bima Bharosa पोर्टलवरही तक्रार नोंदवू शकता. हे ऐच्छिक आहे: Insurance Ombudsman ला त्याची आवश्यकता नसते.
- 6
ते Insurance Ombudsman कडे न्या
मोफत, आणि award विमा कंपनीवर बंधनकारक आहे. Ombudsman ₹50 lakh पर्यंतचा award देऊ शकतो — ही award ची मर्यादा आहे, दाव्याची नाही. विमा कंपनीचा नकार मिळाल्यापासून एका वर्षाच्या आत दाखल करा — किंवा, तिने कधीच उत्तर दिले नसेल, तर तुम्ही निवेदन पाठवल्यानंतर एक महिन्यापासून एका वर्षाच्या आत.
सामान्य प्रश्न
विमा कंपनी पूर्वअस्तित्वात असलेल्या आजारासाठी आरोग्य दावा नाकारू शकते का?
फक्त काही मर्यादेतच. ती अवस्था अशी एक महत्त्वाची (material) वस्तुस्थिती होती जी प्रस्ताव फॉर्ममध्ये उघड केली गेली नाही, हे विमा कंपनीला दाखवावे लागते; आपण ती जाणूनबुजून लपवली हे तिला सिद्ध करावे लागत नाही. पॉलिसी सुरू झाल्यानंतर प्रथम निदान झालेली अवस्था, किंवा जिच्याबद्दल जाणून घेण्याचे कोणतेही साधन आपल्याकडे नव्हते ती, ही लपवाछपवी नाही, आणि IRDAI च्या moratorium कालावधीनंतर (सलग 60 महिन्यांचे कव्हर) सिद्ध झालेल्या फसवणुकीखेरीज या कारणावरून पॉलिसीला आव्हान देता येत नाही.
आरोग्य विम्यातील moratorium कालावधी म्हणजे काय?
IRDAI च्या आरोग्य-विमा निकषांनुसार, एकदा एखादी आरोग्य पॉलिसी moratorium कालावधीसाठी (पाच वर्षे) सलग नूतनीकरण केली गेली, की माहिती न दिल्याबद्दल किंवा चुकीची माहिती दिल्याबद्दल विमा कंपनी पॉलिसीला प्रश्नांकित करू शकत नाही — फसवणूक सिद्ध झालेल्या प्रकरणांखेरीज. पोर्ट केलेल्या पॉलिसींसाठी आधीच पूर्ण झालेल्या कालावधीचे श्रेय पुढे चालू राहते.
मधुमेह किंवा उच्च रक्तदाब न सांगणे हे दावा नाकारण्याचे वैध कारण आहे का?
होऊ शकते. ती अवस्था महत्त्वाची (material) होती आणि प्रस्ताव फॉर्ममधील तिच्याबद्दलचे उत्तर चुकीचे होते, हे विमा कंपनीला दाखवावे लागते; ती लपवण्याचा जाणूनबुजून हेतू आवश्यक नाही (Supreme Court, Civil Appeal No. 2776 of 2002, decided 10 July 2009). तपासायचे मुद्दे असे: प्रस्ताव फॉर्ममधील प्रश्नाने खरोखर त्या अवस्थेबद्दल विचारले होते का, उत्तर देताना आपल्याला तिची माहिती होती का, आणि 60 महिन्यांचा moratorium कालावधी पूर्ण झाला आहे का.
तुम्हाला यात मदत हवी असल्यास, BimaHaq चे शुल्क असे आहे:
निश्चित शुल्क, तुमच्या दाव्याचा वाटा कधीच नाही. कोणत्याही निकालाची हमी नाही. सर्व किंमती पहा
हे मार्गदर्शक भारतातील विमा-तक्रार प्रक्रियेबद्दल सामान्य माहिती आहे, कायदेशीर सल्ला नाही, आणि आकडे (मुदती, आर्थिक मर्यादा, अधिकारक्षेत्र) बदलू शकतात — त्यांवर विसंबून राहण्यापूर्वी वरील दुव्यांमधील अधिकृत स्रोतांशी पडताळून पाहा.