आपका मेडिक्लेम किसी “pre-existing disease” के लिए अस्वीकृत हो गया। हो सकता है कि आप इसे चुनौती दे सकें।
इस आधार पर की गई अस्वीकृति को अक्सर चुनौती दी जा सकती है — यहाँ बताया गया है कि क्यों, और ठीक-ठीक कैसे इससे मुफ़्त में लड़ें।
BimaHaq बीमा शिकायत डेस्क द्वारा समीक्षा की गई — BimaHaq की आंतरिक बीमा-शिकायत टीम — IRDAI शिकायत निवारण, Insurance Ombudsman प्रक्रिया और भारत में पॉलिसीधारक अधिकारों के विशेषज्ञ। · अंतिम समीक्षा 2026-10-26
पूर्व-मौजूद रोग के अप्रकटीकरण के आधार पर हुई अस्वीकृति को तथ्यों के आधार पर चुनौती दी जा सकती है, लेकिन यह दिखाकर नहीं जीती जाती कि आपका कोई गलत इरादा नहीं था। बीमाकर्ता को यह दिखाना होगा कि अप्रकट स्थिति महत्वपूर्ण (material) थी, और सर्वोच्च न्यायालय ने माना है कि किसी ज्ञात महत्वपूर्ण स्थिति के बारे में प्रस्ताव-फॉर्म का गलत उत्तर बीमाकर्ता को mediclaim पॉलिसी को अस्वीकार (repudiate) करने का अधिकार देता है — जानबूझकर किया गया इरादा आवश्यक नहीं है (Civil Appeal No. 2776 of 2002, decided 10 July 2009)। पॉलिसी शुरू होने के बाद पहली बार निदान की गई स्थिति, या ऐसी स्थिति जिसके बारे में जानने का आपके पास कोई साधन नहीं था, छिपाना नहीं है। और एक बार जब कोई स्वास्थ्य पॉलिसी IRDAI की moratorium अवधि (60 महीने) तक निरंतर चल जाती है, तो स्थापित धोखाधड़ी को छोड़कर, अप्रकटीकरण या गलतबयानी के आधार पर उस पर बिल्कुल भी विवाद नहीं किया जा सकता।
बीमाकर्ता इस आधार पर क्यों अस्वीकार करते हैं
बीमाकर्ता तब अस्वीकार करते हैं जब उन्हें लगता है कि कोई स्थिति — जैसे मधुमेह, उच्च रक्तचाप, या थायराइड रोग — पॉलिसी शुरू होने से पहले मौजूद थी और प्रस्ताव फॉर्म में घोषित नहीं की गई थी।
आप इसे कब चुनौती दे सकते हैं
गैर-प्रकटीकरण के आधार पर दावा-अस्वीकृति स्वतः नहीं होती, लेकिन इरादा कसौटी नहीं है। वह स्थिति एक भौतिक (material) तथ्य होनी चाहिए, और यह मायने रखता है कि आप क्या जानते थे: पॉलिसी शुरू होने के बाद हुआ निदान, या ऐसी स्थिति जिसके बारे में जानने का आपके पास कोई साधन नहीं था, छिपाना नहीं मानी जाती। यदि आप किसी भौतिक स्थिति के बारे में जानते थे और प्रस्ताव फॉर्म में गलत उत्तर दर्ज हुआ, तो सर्वोच्च न्यायालय ने माना है कि इससे बीमाकर्ता को mediclaim पॉलिसी को अस्वीकार (repudiate) करने का अधिकार मिल जाता है, चाहे उत्तर जानबूझकर दिया गया हो या नहीं (Civil Appeal No. 2776 of 2002, decided 10 July 2009)। IRDAI के स्वास्थ्य-बीमा नियमों के अंतर्गत पॉलिसी में एक मोरेटोरियम अवधि (60 महीने का निरंतर कवर) भी होती है, जिसके बाद उस पर गैर-प्रकटीकरण या गलतबयानी के आधार पर विवाद नहीं किया जा सकता, सिवाय उस स्थिति के जहाँ धोखाधड़ी स्थापित हो जाए। और जहाँ प्रस्ताव-फॉर्म का प्रश्न या बहिष्करण की शब्दावली वास्तव में अस्पष्ट हो, वहाँ उसका अर्थ उस बीमाकर्ता के विरुद्ध लगाया जाता है जिसने उसे तैयार किया।
इस अस्वीकृति से कैसे लड़ें
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अस्वीकृति पत्र और सटीक खंड प्राप्त करें
विशिष्ट पॉलिसी खंड का हवाला देते हुए लिखित अस्वीकृति, साथ ही अपना प्रस्ताव फॉर्म और पॉलिसी शब्दावली प्राप्त करें, ताकि आपको ठीक-ठीक पता हो कि बीमाकर्ता का कहना है कि आपने क्या प्रकट नहीं किया। बीमाकर्ता को प्रस्ताव स्वीकार करने के पंद्रह दिनों के भीतर पॉलिसी के साथ भरे हुए प्रपोज़ल फॉर्म की प्रति आपको देनी ही थी (IRDAI का 2024 का Master Circular on Protection of Policyholders' Interests) — अगर वह कभी नहीं आई, तो उसे लिखित में माँगें।
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स्थिति का निदान कब हुआ, इसका प्रमाण जुटाएँ
चिकित्सा रिकॉर्ड, नुस्खे और डॉक्टर के नोट्स एकत्र करें जो पहले निदान की तारीख दर्शाते हों — विशेषकर यदि वह पॉलिसी शुरू होने के बाद हुई हो, या यदि आपको उसका कोई पूर्व ज्ञान न रहा हो।
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जाँचें कि मोरेटोरियम अवधि लागू होती है या नहीं
यदि पॉलिसी (या इसकी पोर्ट की गई पूर्ववर्ती) पाँच वर्ष तक निरंतर चली है, तो बीमाकर्ता आमतौर पर गैर-प्रकटीकरण के आधार पर अस्वीकृति नहीं कर सकता, सिवाय स्थापित धोखाधड़ी के — अपनी शिकायत में यह अवश्य कहें।
- 4
बीमाकर्ता के GRO के पास लिखित शिकायत दर्ज करें
बीमाकर्ता के शिकायत निवारण अधिकारी को एक तिथि-अंकित शिकायत भेजें जिसमें बताया गया हो कि अस्वीकृति क्यों गलत है। बीमाकर्ता को इसे तुरंत स्वीकार करना होगा और 14 दिनों के भीतर हल करना होगा।
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वैकल्पिक रूप से, Bima Bharosa पर IRDAI को शिकायत करें
यदि इसका समय पर समाधान नहीं होता या उत्तर असंतोषजनक है, तो आप IRDAI के Bima Bharosa पोर्टल पर भी शिकायत दर्ज कर सकते हैं। यह वैकल्पिक है: Insurance Ombudsman इसकी अपेक्षा नहीं करता।
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इसे Insurance Ombudsman के पास ले जाएं
निःशुल्क, और award बीमा कंपनी पर बाध्यकारी है। Ombudsman ₹50 lakh तक का award दे सकता है — यह award की सीमा है, दावे की नहीं। बीमा कंपनी की अस्वीकृति मिलने के एक वर्ष के भीतर दाखिल करें — या, यदि उसने कभी उत्तर ही नहीं दिया, तो आपके प्रतिवेदन भेजने के एक महीने बाद से एक वर्ष के भीतर।
सामान्य प्रश्न
क्या बीमाकर्ता पूर्व-मौजूद बीमारी के लिए स्वास्थ्य दावा अस्वीकार कर सकता है?
केवल सीमाओं के भीतर। बीमाकर्ता को यह दिखाना होगा कि वह स्थिति एक भौतिक तथ्य थी जिसे प्रस्ताव फॉर्म में प्रकट नहीं किया गया; उसे यह सिद्ध नहीं करना होता कि आपने उसे जानबूझकर छिपाया। पॉलिसी शुरू होने के बाद पहली बार निदान की गई स्थिति, या ऐसी स्थिति जिसके बारे में जानने का आपके पास कोई साधन नहीं था, छिपाना नहीं है, और IRDAI मोरेटोरियम अवधि (60 महीने का निरंतर कवर) के बाद, स्थापित धोखाधड़ी को छोड़कर, इस आधार पर पॉलिसी पर विवाद नहीं किया जा सकता।
स्वास्थ्य बीमा में मोरेटोरियम अवधि क्या है?
IRDAI के स्वास्थ्य-बीमा मानदंडों के अंतर्गत, एक बार जब कोई स्वास्थ्य पॉलिसी मोरेटोरियम अवधि (पाँच वर्ष) तक निरंतर नवीनीकृत हो जाती है, तो बीमाकर्ता गैर-प्रकटीकरण या गलतबयानी के आधार पर पॉलिसी को प्रश्नगत नहीं कर सकता — सिवाय उस स्थिति के जहाँ धोखाधड़ी स्थापित हो जाए। पोर्ट की गई पॉलिसियाँ पहले से बीती अवधि का श्रेय आगे ले जाती हैं।
क्या मधुमेह या उच्च रक्तचाप का प्रकटीकरण न करना दावा अस्वीकार करने का वैध कारण है?
हो सकता है। बीमाकर्ता को यह दिखाना होगा कि वह स्थिति भौतिक थी और प्रस्ताव फॉर्म में उसके बारे में दिया गया उत्तर गलत था; उसे छिपाने का जानबूझकर इरादा आवश्यक नहीं है (Supreme Court, Civil Appeal No. 2776 of 2002, decided 10 July 2009)। जाँचने योग्य बिंदु ये हैं: क्या प्रस्ताव फॉर्म के प्रश्न ने वास्तव में उस स्थिति के बारे में पूछा था, क्या उत्तर देते समय आप उसके बारे में जानते थे, और क्या 60 महीने की मोरेटोरियम अवधि पूरी हो चुकी है।
पूरी देखें अस्वीकृत दावे के लिए एस्केलेशन सीढ़ी, या उपयोग करें एक निःशुल्क शिकायत-पत्र टेम्पलेट.
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यह मार्गदर्शिका भारत में बीमा-शिकायत प्रक्रिया के बारे में सामान्य जानकारी है, कानूनी सलाह नहीं, और आँकड़े (समय-सीमाएँ, मौद्रिक सीमाएँ, क्षेत्राधिकार) बदल सकते हैं — इन पर निर्भर होने से पहले ऊपर दिए गए आधिकारिक स्रोतों से सत्यापित करें।