आपका मेडिक्लेम किसी “pre-existing disease” के लिए अस्वीकृत हो गया। आप अक्सर इसे चुनौती दे सकते हैं।
इस आधार पर की गई अस्वीकृति को अक्सर चुनौती दी जा सकती है — यहाँ बताया गया है कि क्यों, और ठीक-ठीक कैसे इससे मुफ़्त में लड़ें।
BimaHaq बीमा शिकायत डेस्क द्वारा समीक्षा की गई — BimaHaq की आंतरिक बीमा-शिकायत टीम — IRDAI शिकायत निवारण, Insurance Ombudsman प्रक्रिया और भारत में पॉलिसीधारक अधिकारों के विशेषज्ञ। · अंतिम समीक्षा 2026-08-31
किसी पूर्व-मौजूद रोग का अप्रकटीकरण स्वास्थ्य दावों के अस्वीकृत होने का सबसे आम एकल कारण है — और सबसे अधिक चुनौती देने योग्य कारणों में से एक। इस आधार पर दावा खारिज करने के लिए बीमाकर्ता को यह दिखाना होगा कि आपने जानबूझकर किसी महत्वपूर्ण तथ्य को छिपाया, और एक बार जब कोई स्वास्थ्य पॉलिसी IRDAI moratorium अवधि (five years) तक निरंतर चल जाती है, तो आम तौर पर सिद्ध धोखाधड़ी को छोड़कर, अप्रकटीकरण के लिए इस पर बिल्कुल भी प्रश्न नहीं उठाया जा सकता।
बीमाकर्ता इस आधार पर क्यों अस्वीकार करते हैं
बीमाकर्ता तब अस्वीकार करते हैं जब उन्हें लगता है कि कोई स्थिति — आमतौर पर मधुमेह, उच्च रक्तचाप, या थायराइड रोग — पॉलिसी शुरू होने से पहले मौजूद थी और प्रस्ताव फॉर्म में घोषित नहीं की गई थी। यह सभी स्वास्थ्य-दावा अस्वीकृतियों का लगभग एक-चौथाई हिस्सा है।
आप इसे कब चुनौती दे सकते हैं
गैर-प्रकटीकरण के आधार पर दावा-अस्वीकृति स्वतः नहीं होती। वह शर्त एक ऐसा भौतिक तथ्य होनी चाहिए जिसके बारे में आप वास्तव में जानते थे और जिसे आपने जानबूझकर छिपाया — पॉलिसी शुरू होने के बाद हुआ निदान, या ऐसी स्थिति जिसके बारे में आप सचमुच अनजान थे, छिपाना नहीं मानी जाती। IRDAI के स्वास्थ्य-बीमा नियमों के अंतर्गत पॉलिसी में एक मोरेटोरियम अवधि (पाँच वर्ष का निरंतर कवर) भी होती है, जिसके बाद उसे गैर-प्रकटीकरण या गलतबयानी के आधार पर अस्वीकृत नहीं किया जा सकता, सिवाय उस स्थिति के जहाँ धोखाधड़ी स्थापित हो जाए। और जहाँ प्रस्ताव-फॉर्म का प्रश्न या बहिष्करण की शब्दावली अस्पष्ट हो, वहाँ उसका अर्थ उस बीमाकर्ता के विरुद्ध लगाया जाता है जिसने उसे तैयार किया।
इस अस्वीकृति से कैसे लड़ें
अस्वीकृति पत्र और सटीक खंड प्राप्त करें
विशिष्ट पॉलिसी खंड का हवाला देते हुए लिखित अस्वीकृति, साथ ही अपना प्रस्ताव फॉर्म और पॉलिसी शब्दावली प्राप्त करें, ताकि आपको ठीक-ठीक पता हो कि बीमाकर्ता का कहना है कि आपने क्या प्रकट नहीं किया। बीमाकर्ता को प्रस्ताव स्वीकार करने के पंद्रह दिनों के भीतर पॉलिसी के साथ भरे हुए प्रपोज़ल फॉर्म की प्रति आपको देनी ही थी (IRDAI का 2024 का Master Circular on Protection of Policyholders' Interests) — अगर वह कभी नहीं आई, तो उसे लिखित में माँगें।
स्थिति का निदान कब हुआ, इसका प्रमाण जुटाएँ
चिकित्सा रिकॉर्ड, नुस्खे और डॉक्टर के नोट्स एकत्र करें जो पहले निदान की तारीख दर्शाते हों — विशेषकर यदि वह पॉलिसी शुरू होने के बाद हुई हो, या यदि आपको उसका कोई पूर्व ज्ञान न रहा हो।
जाँचें कि मोरेटोरियम अवधि लागू होती है या नहीं
यदि पॉलिसी (या इसकी पोर्ट की गई पूर्ववर्ती) पाँच वर्ष तक निरंतर चली है, तो बीमाकर्ता आमतौर पर गैर-प्रकटीकरण के आधार पर अस्वीकृति नहीं कर सकता, सिवाय स्थापित धोखाधड़ी के — अपनी शिकायत में यह अवश्य कहें।
बीमाकर्ता के GRO के पास लिखित शिकायत दर्ज करें
बीमाकर्ता के शिकायत निवारण अधिकारी को एक तिथि-अंकित शिकायत भेजें जिसमें बताया गया हो कि अस्वीकृति क्यों गलत है। बीमाकर्ता को इसे तुरंत स्वीकार करना होगा और 14 दिनों के भीतर हल करना होगा।
Bima Bharosa पर IRDAI को शिकायत आगे बढ़ाएं
यदि इसका समय पर समाधान नहीं होता या उत्तर असंतोषजनक है, तो IRDAI के Bima Bharosa पोर्टल पर शिकायत दर्ज करें।
इसे Insurance Ombudsman के पास ले जाएं
निःशुल्क, और award बीमा कंपनी पर बाध्यकारी है। Ombudsman ₹50 लाख तक का award दे सकता है, और Council for Insurance Ombudsmen वही आँकड़ा दाखिल करते समय आपके क्लेम-मूल्य पर भी लागू करता है — इसलिए उससे ऊपर होने पर दाखिले पर ही मना किया जाना अपेक्षित है और विवाद उपभोक्ता आयोग में ले जाना होगा। बीमा कंपनी की अस्वीकृति मिलने के एक वर्ष के भीतर दाखिल करें — या, यदि उसने कभी उत्तर ही नहीं दिया, तो आपके प्रतिवेदन भेजने के एक महीने बाद से एक वर्ष के भीतर।
सामान्य प्रश्न
क्या बीमाकर्ता पूर्व-मौजूद बीमारी के लिए स्वास्थ्य दावा अस्वीकार कर सकता है?
केवल सीमाओं के भीतर। बीमाकर्ता को यह दिखाना होगा कि वह स्थिति एक भौतिक तथ्य थी जिसके बारे में आप जानते थे और जिसे आपने जानबूझकर प्रकट नहीं किया। पॉलिसी शुरू होने के बाद निदान की गई स्थिति, या ऐसी स्थिति जिसके बारे में आप अनजान थे, छिपाना नहीं है, और IRDAI मोरेटोरियम अवधि के बाद पॉलिसी को आमतौर पर इस आधार पर अस्वीकृत नहीं किया जा सकता, सिवाय सिद्ध धोखाधड़ी के।
स्वास्थ्य बीमा में मोरेटोरियम अवधि क्या है?
IRDAI के स्वास्थ्य-बीमा मानदंडों के अंतर्गत, एक बार जब कोई स्वास्थ्य पॉलिसी मोरेटोरियम अवधि (पाँच वर्ष) तक निरंतर नवीनीकृत हो जाती है, तो बीमाकर्ता गैर-प्रकटीकरण या गलतबयानी के आधार पर पॉलिसी को प्रश्नगत नहीं कर सकता — सिवाय उस स्थिति के जहाँ धोखाधड़ी स्थापित हो जाए। पोर्ट की गई पॉलिसियाँ पहले से बीती अवधि का श्रेय आगे ले जाती हैं।
क्या मधुमेह या उच्च रक्तचाप का प्रकटीकरण न करना दावा अस्वीकार करने का वैध कारण है?
अकेले इसी से नहीं। बीमाकर्ता को यह सिद्ध करना होगा कि वह स्थिति भौतिक थी, कि आप उसके बारे में जानते थे, और कि पॉलिसी खरीदते समय आपने उसे जानबूझकर छिपाया। सामान्य, नियंत्रित स्थितियों पर अक्सर सफलतापूर्वक विवाद किया जाता है, विशेषकर जहाँ प्रस्ताव फॉर्म के प्रश्न अस्पष्ट रहे हों।
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यह मार्गदर्शिका भारत में बीमा-शिकायत प्रक्रिया के बारे में सामान्य जानकारी है, कानूनी सलाह नहीं, और आँकड़े (समय-सीमाएँ, मौद्रिक सीमाएँ, क्षेत्राधिकार) बदल सकते हैं — इन पर निर्भर होने से पहले ऊपर दिए गए आधिकारिक स्रोतों से सत्यापित करें।
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