आपका स्वास्थ्य दावा अस्वीकृत हो गया। यह अंत नहीं है।

अस्वीकृति पत्र अंतिम प्रतीत होता है। यह अंतिम नहीं है — यह बीमाकर्ता का पक्ष है, और आपको इसे चुनौती देने का अधिकार है। सबसे सामान्य आधार — पूर्व-विद्यमान बीमारी, गैर-प्रकटीकरण, चिकित्सीय आवश्यकता, प्रतीक्षा अवधि, और दस्तावेज़ीकरण — इनमें से प्रत्येक के लिए स्थापित नियामकीय नियम और केस लॉ मौजूद हैं, जिन पर एक पॉलिसीधारक भरोसा कर सकता है। वे आपके मामले में सहायक होंगे या नहीं, यह आपके तथ्यों पर निर्भर करता है — और समीक्षा ठीक यही स्थापित करती है।

पहला कदम है अस्वीकृति को लिखित में प्राप्त करना। IRDAI के नियमों के अनुसार, बीमाकर्ता को आपको वह विशिष्ट क्लॉज़ बताना होगा जिसका वह सहारा ले रहा है। अस्पष्ट अस्वीकृति पत्र वैध अस्वीकृति नहीं है। क्लॉज़ की माँग करें। यदि क्लॉज़ स्पष्ट न हो, तो यह स्वयं ही अस्वीकृति पलटने का आधार बनता है।

इसके बाद, अपने साक्ष्य जुटाएँ। पूर्व-विद्यमान बीमारी के आधार पर हुई अस्वीकृतियों में, आपके पुराने चिकित्सा रिकॉर्ड अक्सर यह दर्शाते हैं कि पॉलिसी से पहले वह बीमारी नहीं थी। गैर-प्रकटीकरण के मामले में, कथित स्थिति का दावे से सारभूत (material) संबंध होना चाहिए — असंबंधित गैर-प्रकटीकरण अस्वीकृति का आधार नहीं है। चिकित्सीय आवश्यकता के मामले में, इलाज करने वाले डॉक्टर का पत्र बीमाकर्ता के समीक्षक की राय से अधिक भारी पड़ता है।

फिर मामले को आगे बढ़ाएँ। बीमाकर्ता के Grievance Redressal Officer (GRO) को लिखें — उन्हें तुरंत पावती देनी होती है और 14 दिन के भीतर समाधान करना होता है। यदि यह समय-सीमा बीत जाए या उत्तर संतोषजनक न हो, तो मामले को Bima Bharosa पर IRDAI तक, और अस्वीकृति या अंतिम उत्तर के एक वर्ष के भीतर Insurance Ombudsman (निःशुल्क, बीमाकर्ता पर बाध्यकारी) तक ले जाएँ। किसी भी उपभोक्ता फोरम से पहले Ombudsman के पास जाएँ: नियम 14(5) के अंतर्गत वह ऐसा मामला नहीं ले सकता जो पहले से कहीं और लंबित हो या तय हो चुका हो।

हमारी Claim Rejection Review (₹4,999) में आपको लिखित कानूनी राय मिलती है कि अस्वीकृति टिकती है या नहीं। अगर नहीं टिकती, तो हम आपकी शिकायत का मसौदा तैयार करते हैं और भुगतान होने तक मामले की पैरवी करते हैं।