दावा इसलिए अस्वीकृत कि प्रतीक्षा अवधि “wasn't over”? जांचें कि क्या यह वास्तव में लागू होती है।
इस आधार पर की गई अस्वीकृति को अक्सर चुनौती दी जा सकती है — यहाँ बताया गया है कि क्यों, और ठीक-ठीक कैसे इससे मुफ़्त में लड़ें।
BimaHaq बीमा शिकायत डेस्क द्वारा समीक्षा की गई — BimaHaq की आंतरिक बीमा-शिकायत टीम — IRDAI शिकायत निवारण, Insurance Ombudsman प्रक्रिया और भारत में पॉलिसीधारक अधिकारों के विशेषज्ञ। · अंतिम समीक्षा 2026-10-26
स्वास्थ्य पॉलिसियों में प्रतीक्षा अवधियां होती हैं — एक प्रारंभिक 30-day अवधि, विशिष्ट-रोग अवधियां, और एक पूर्व-मौजूद-रोग अवधि। परंतु बीमाकर्ता को सही स्थिति पर सही प्रतीक्षा अवधि लागू करनी होगी, और जब कोई पॉलिसी पोर्ट की जाती है तो निरंतर पूर्व कवर का श्रेय आपको देना होगा।
बीमाकर्ता इस आधार पर क्यों अस्वीकार करते हैं
बीमाकर्ता इसलिए इनकार करता है क्योंकि उसका कहना है कि उपचार ऐसी प्रतीक्षा अवधि के भीतर आया जो अभी समाप्त नहीं हुई थी — विशिष्ट बीमारी के लिए, किसी पूर्व-मौजूद स्थिति के लिए, या प्रारंभिक 30 days के भीतर।
आप इसे कब चुनौती दे सकते हैं
यदि बीमाकर्ता ने गलत प्रतीक्षा अवधि लागू की, किसी असंबंधित बीमारी को विशिष्ट-रोग प्रतीक्षा अवधि के अंतर्गत आने वाली बीमारी मान लिया, या निरंतर नवीनीकरण (पोर्ट की गई पॉलिसी सहित) के माध्यम से आपके द्वारा अर्जित निरंतरता श्रेय की अनदेखी की, तो अस्वीकृति विफल हो जाती है। प्रतीक्षा अवधियां पॉलिसी में स्पष्ट रूप से प्रकट होनी चाहिए, और ऐसी बीमारी जो लागू अवधि समाप्त होने के बाद पहली बार उत्पन्न हुई, उसे इसके द्वारा बाहर नहीं रखा जा सकता।
इस अस्वीकृति से कैसे लड़ें
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बीमाकर्ता ने जिस सटीक प्रतीक्षा अवधि पर भरोसा किया उसकी पहचान करें
अस्वीकृति पत्र और पॉलिसी अनुसूची से यह निर्धारित करें कि कौन सी प्रतीक्षा अवधि का हवाला दिया गया है — प्रारंभिक, विशिष्ट-रोग, या पूर्व-मौजूद-रोग — और उसकी अवधि।
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अपनी निरंतर-कवरेज समयरेखा स्थापित करें
अखंडित नवीनीकरणों (और पोर्टिंग इतिहास) का प्रमाण एकत्र करें, ताकि कोई भी निरंतरता श्रेय जो प्रतीक्षा अवधि को कम या समाप्त करता है, रिकॉर्ड में हो।
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दिखाएं कि बीमारी वास्तव में कब उत्पन्न हुई
यह दिखाने के लिए चिकित्सा रिकॉर्ड का उपयोग करें कि स्थिति लागू प्रतीक्षा अवधि के बाद शुरू हुई, या वह बीमारी नहीं है जिसे विशिष्ट-रोग प्रतीक्षा अवधि कवर करती है।
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बीमाकर्ता के GRO के पास लिखित शिकायत दर्ज करें
बीमाकर्ता के शिकायत निवारण अधिकारी को एक तिथि-अंकित शिकायत भेजें जिसमें बताया गया हो कि अस्वीकृति क्यों गलत है। बीमाकर्ता को इसे तुरंत स्वीकार करना होगा और 14 दिनों के भीतर हल करना होगा।
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वैकल्पिक रूप से, Bima Bharosa पर IRDAI को शिकायत करें
यदि इसका समय पर समाधान नहीं होता या उत्तर असंतोषजनक है, तो आप IRDAI के Bima Bharosa पोर्टल पर भी शिकायत दर्ज कर सकते हैं। यह वैकल्पिक है: Insurance Ombudsman इसकी अपेक्षा नहीं करता।
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इसे Insurance Ombudsman के पास ले जाएं
निःशुल्क, और award बीमा कंपनी पर बाध्यकारी है। Ombudsman ₹50 lakh तक का award दे सकता है — यह award की सीमा है, दावे की नहीं। बीमा कंपनी की अस्वीकृति मिलने के एक वर्ष के भीतर दाखिल करें — या, यदि उसने कभी उत्तर ही नहीं दिया, तो आपके प्रतिवेदन भेजने के एक महीने बाद से एक वर्ष के भीतर।
सामान्य प्रश्न
क्या प्रतीक्षा अवधि के दौरान किसी दावे को अस्वीकार किया जा सकता है?
हां, परंतु केवल उन्हीं उपचारों के लिए जिन्हें प्रतीक्षा अवधि वास्तव में कवर करती है। यदि बीमाकर्ता गलत प्रतीक्षा अवधि, या किसी असंबंधित बीमारी को लागू करता है, या निरंतर नवीनीकरणों से निरंतरता श्रेय की अनदेखी करता है, तो अस्वीकृति को चुनौती दी जा सकती है।
क्या मेरा स्वास्थ्य बीमा पोर्ट करने पर प्रतीक्षा अवधियां रीसेट हो जाती हैं?
नहीं। पोर्टिंग पर, आप पिछले बीमाकर्ता के साथ पहले से पूरी की गई प्रतीक्षा अवधि का श्रेय आगे ले जाते हैं, इसलिए किसी स्विच से निरंतर कवरेज समाप्त नहीं होनी चाहिए।
पूरी देखें अस्वीकृत दावे के लिए एस्केलेशन सीढ़ी, या उपयोग करें एक निःशुल्क शिकायत-पत्र टेम्पलेट.
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यह मार्गदर्शिका भारत में बीमा-शिकायत प्रक्रिया के बारे में सामान्य जानकारी है, कानूनी सलाह नहीं, और आँकड़े (समय-सीमाएँ, मौद्रिक सीमाएँ, क्षेत्राधिकार) बदल सकते हैं — इन पर निर्भर होने से पहले ऊपर दिए गए आधिकारिक स्रोतों से सत्यापित करें।