તમારો mediclaim એક “pre-existing disease” માટે નકારાયો. તમે કદાચ તેને પડકારી શકો.
આ આધારે નકારને ઘણી વાર પડકારી શકાય છે — અહીં શા માટે, અને તેની સામે મફતમાં કેવી રીતે લડવું તે બરાબર છે.
BimaHaq વીમા ફરિયાદ ડેસ્ક દ્વારા સમીક્ષા કરાયેલ — BimaHaq ની ઇન-હાઉસ વીમા-ફરિયાદ ટીમ — IRDAI ફરિયાદ નિવારણ, Insurance Ombudsman પ્રક્રિયા, અને ભારતમાં પોલિસીધારક અધિકારોના નિષ્ણાતો. · છેલ્લે સમીક્ષા કરાયેલ 2026-10-26
પૂર્વ-અસ્તિત્વ-ધરાવતા રોગની બિન-જાહેરાતના આધારે થયેલા નકારને હકીકતોના આધારે પડકારી શકાય છે, પણ તમારો કોઈ ખરાબ ઇરાદો નહોતો એ બતાવીને તે જીતી શકાતો નથી. વીમાદાતાએ બતાવવું પડે કે જાહેર ન કરાયેલી સ્થિતિ મહત્વપૂર્ણ (material) હતી, અને સર્વોચ્ચ અદાલતે ઠરાવ્યું છે કે જાણીતી મહત્વપૂર્ણ સ્થિતિ વિશે પ્રસ્તાવ-ફોર્મનો ખોટો જવાબ વીમાદાતાને mediclaim પોલિસી નકારવાનો (repudiate) અધિકાર આપે છે — ઇરાદાપૂર્વકનો હેતુ જરૂરી નથી (Civil Appeal No. 2776 of 2002, decided 10 July 2009). પોલિસી શરૂ થયા પછી પ્રથમ વાર નિદાન થયેલી સ્થિતિ, અથવા જેના વિશે જાણવાનું તમારી પાસે કોઈ સાધન નહોતું એવી સ્થિતિ, છુપાવવું ગણાતું નથી. અને એક વાર આરોગ્ય પોલિસી IRDAI ના મોરેટોરિયમ સમયગાળા (60 મહિના) સુધી સતત ચાલી ગયા પછી, સાબિત થયેલી છેતરપિંડી સિવાય, બિન-જાહેરાત કે ખોટી રજૂઆતના આધારે તેને બિલકુલ પડકારી શકાતી નથી.
વીમા કંપનીઓ આ આધારે શા માટે નકારે છે
વીમાદાતાઓ ત્યારે નકારે છે જ્યારે તેમને લાગે છે કે કોઈ સ્થિતિ — જેમ કે ડાયાબિટીસ, હાયપરટેન્શન, અથવા થાઇરોઇડ રોગ — પોલિસી શરૂ થયા પહેલાં અસ્તિત્વમાં હતી અને પ્રસ્તાવ ફોર્મમાં જાહેર કરવામાં આવી ન હતી.
તમે તેને ક્યારે પડકારી શકો છો
બિન-જાહેરાત (non-disclosure) ના આધારે નકાર આપોઆપ થતો નથી, પણ ઇરાદો કસોટી નથી. તે સ્થિતિ નોંધપાત્ર (material) હકીકત હોવી જોઈએ, અને તમે શું જાણતા હતા તે મહત્વનું છે: પોલિસી શરૂ થયા પછી થયેલું નિદાન, અથવા એવી સ્થિતિ જેના વિશે જાણવાનું તમારી પાસે કોઈ સાધન નહોતું, તે છુપાવવું ગણાતું નથી. જો તમે કોઈ નોંધપાત્ર સ્થિતિ વિશે જાણતા હતા અને પ્રપોઝલ ફોર્મમાં ખોટો જવાબ નોંધાયો, તો સર્વોચ્ચ અદાલતે ઠરાવ્યું છે કે તેનાથી વીમાદાતાને mediclaim પોલિસી નકારવાનો (repudiate) અધિકાર મળે છે, જવાબ ઇરાદાપૂર્વક આપ્યો હોય કે ન હોય (Civil Appeal No. 2776 of 2002, decided 10 July 2009). IRDAI ના આરોગ્ય-વીમા નિયમો હેઠળ પોલિસીમાં એક moratorium સમયગાળો (60 મહિનાનું સતત કવર) પણ હોય છે, જેના પછી છેતરપિંડી સાબિત થાય તે સિવાય બિન-જાહેરાત અથવા ખોટી રજૂઆતના આધારે તેને પડકારી શકાતી નથી. અને જ્યાં પ્રપોઝલ-ફોર્મનો પ્રશ્ન અથવા બાકાત (exclusion) ની ભાષા ખરેખર અસ્પષ્ટ હોય, ત્યાં તેને એ વીમાદાતાની વિરુદ્ધમાં વાંચવામાં આવે છે જેણે તેનો મુસદ્દો તૈયાર કર્યો.
આ નકાર સામે કેવી રીતે લડવું
- 1
નકાર પત્ર અને ચોક્કસ કલમ મેળવો
ચોક્કસ પોલિસી કલમનો ઉલ્લેખ કરતો લેખિત નકાર, તથા તમારું પ્રપોઝલ ફોર્મ અને પોલિસી ભાષા મેળવો, જેથી તમને ચોક્કસ ખબર પડે કે વીમાદાતા શું કહે છે કે તમે જાહેર કરવામાં નિષ્ફળ ગયા. વીમા કંપનીએ દરખાસ્ત સ્વીકાર્યાના પંદર દિવસની અંદર પોલિસી સાથે ભરેલા પ્રપોઝલ ફોર્મની નકલ તમને આપવી જ પડે (IRDAI નો 2024 નો Master Circular on Protection of Policyholders' Interests) — જો તે ક્યારેય આવી જ ન હોય, તો તેને લેખિતમાં માગો.
- 2
શરતનું નિદાન ક્યારે થયું તેનો પુરાવો એકત્રિત કરો
પ્રથમ નિદાનની તારીખ દર્શાવતા તબીબી રેકોર્ડ, પ્રિસ્ક્રિપ્શન અને ડોક્ટરની નોંધ એકત્રિત કરો — ખાસ કરીને જો તે પોલિસી શરૂ થયા પછી હોય, અથવા જો તમને અગાઉ કોઈ જાણકારી ન હતી.
- 3
moratorium સમયગાળો લાગુ પડે છે કે નહીં તે તપાસો
જો પોલિસી (અથવા તેની પોર્ટ કરેલી પુરોગામી પોલિસી) સતત પાંચ વર્ષથી ચાલી હોય, તો સાબિત થયેલી છેતરપિંડી સિવાય વીમાદાતા સામાન્ય રીતે બિન-જાહેરાત માટે નકારી શકતા નથી — તમારી ફરિયાદમાં આ વાત જણાવો.
- 4
વીમા કંપનીના GRO સાથે લેખિત ફરિયાદ કરો
વીમાદારના Grievance Redressal Officer ને તારીખવાળી ફરિયાદ મોકલો, જેમાં નકાર કેમ ખોટો છે તે જણાવો. વીમાદારે તેને તરત જ પહોંચ આપવી પડે અને 14 days ની અંદર તેનું નિરાકરણ કરવું પડે.
- 5
વૈકલ્પિક રીતે, Bima Bharosa પર IRDAI ને ફરિયાદ કરો
જો તે સમયસર ઉકેલાય નહીં અથવા જવાબ સંતોષજનક ન હોય, તો તમે IRDAI ના Bima Bharosa પોર્ટલ પર પણ ફરિયાદ નોંધાવી શકો છો. તે વૈકલ્પિક છે: Insurance Ombudsman તેની જરૂરિયાત રાખતું નથી.
- 6
તેને Insurance Ombudsman પાસે લઈ જાઓ
મફત, અને award વીમા કંપની પર બંધનકર્તા છે. Ombudsman ₹50 lakh સુધીનો award આપી શકે છે — આ award ની મર્યાદા છે, દાવાની નહીં. વીમા કંપનીનો અસ્વીકાર મળ્યાના એક વર્ષની અંદર દાખલ કરો — અથવા, જો તેણે ક્યારેય જવાબ જ ન આપ્યો હોય, તો તમે રજૂઆત મોકલ્યાના એક મહિના પછીથી એક વર્ષની અંદર.
સામાન્ય પ્રશ્નો
શું વીમાદાતા પૂર્વ-અસ્તિત્વ ધરાવતા રોગ માટે આરોગ્ય દાવો નકારી શકે છે?
માત્ર મર્યાદામાં જ. વીમાદાતાએ બતાવવું પડશે કે તે સ્થિતિ એવી નોંધપાત્ર હકીકત હતી જે પ્રપોઝલ ફોર્મમાં જાહેર કરાઈ ન હતી; તેણે એ સાબિત કરવું પડતું નથી કે તમે તેને ઇરાદાપૂર્વક છુપાવી હતી. પોલિસી શરૂ થયા પછી પ્રથમ વાર નિદાન થયેલી સ્થિતિ, અથવા જેના વિશે જાણવાનું તમારી પાસે કોઈ સાધન નહોતું એવી સ્થિતિ, છુપાવવું ગણાતું નથી, અને IRDAI ના moratorium સમયગાળા (60 મહિનાનું સતત કવર) પછી સાબિત થયેલી છેતરપિંડી સિવાય આ આધારે પોલિસીને પડકારી શકાતી નથી.
આરોગ્ય વીમામાં moratorium સમયગાળો શું છે?
IRDAI ના આરોગ્ય-વીમા ધોરણો હેઠળ, એકવાર આરોગ્ય પોલિસી moratorium સમયગાળા (પાંચ વર્ષ) સુધી સતત નવીકરણ થાય, પછી વીમાદાતા બિન-જાહેરાત અથવા ખોટી રજૂઆતના આધારે પોલિસી પર પ્રશ્ન ઉઠાવી શકતા નથી — છેતરપિંડી સાબિત થાય તે સિવાય. પોર્ટ કરેલી પોલિસીઓ પહેલેથી પૂરા થયેલા સમયગાળાનો શ્રેય આગળ લઈ જાય છે.
ડાયાબિટીસ અથવા હાયપરટેન્શન જાહેર ન કરવું એ દાવો નકારવાનું માન્ય કારણ છે?
હોઈ શકે. વીમાદાતાએ બતાવવું પડશે કે તે સ્થિતિ નોંધપાત્ર હતી અને પ્રપોઝલ ફોર્મમાં તેના વિશેનો જવાબ ખોટો હતો; તેને છુપાવવાનો ઇરાદાપૂર્વકનો હેતુ જરૂરી નથી (Supreme Court, Civil Appeal No. 2776 of 2002, decided 10 July 2009). ચકાસવાના મુદ્દા આ છે: પ્રપોઝલ ફોર્મના પ્રશ્ને ખરેખર તે સ્થિતિ વિશે પૂછ્યું હતું કે નહીં, જવાબ આપતી વખતે તમે તેના વિશે જાણતા હતા કે નહીં, અને 60 મહિનાનો moratorium સમયગાળો પૂરો થયો છે કે નહીં.
સંપૂર્ણ જુઓ નકારેલા દાવા માટે એસ્કેલેશન સીડી, અથવા વાપરો મફત ફરિયાદ-પત્ર ટેમ્પલેટ.
જો તમને આમાં મદદ જોઈતી હોય, તો BimaHaq નું શુલ્ક આ પ્રમાણે છે:
નિશ્ચિત ફી, તમારા દાવાનો હિસ્સો ક્યારેય નહીં. કોઈ પરિણામની ખાતરી નથી. બધી કિંમતો જુઓ
આ માર્ગદર્શિકા ભારતમાં વીમા-ફરિયાદ પ્રક્રિયા વિશે સામાન્ય માહિતી છે, કાનૂની સલાહ નથી, અને આંકડા (સમયરેખાઓ, નાણાકીય મર્યાદાઓ, અધિકારક્ષેત્ર) બદલાઈ શકે છે — તમે તેમના પર આધાર રાખો તે પહેલાં ઉપર લિંક કરેલા અધિકૃત સ્રોતો સામે ચકાસો.