તમારો mediclaim એક “pre-existing disease” માટે નકારાયો. તમે ઘણી વાર તેને પડકારી શકો છો.
આ આધારે નકારને ઘણી વાર પડકારી શકાય છે — અહીં શા માટે, અને તેની સામે મફતમાં કેવી રીતે લડવું તે બરાબર છે.
BimaHaq વીમા ફરિયાદ ડેસ્ક દ્વારા સમીક્ષા કરાયેલ — BimaHaq ની ઇન-હાઉસ વીમા-ફરિયાદ ટીમ — IRDAI ફરિયાદ નિવારણ, Insurance Ombudsman પ્રક્રિયા, અને ભારતમાં પોલિસીધારક અધિકારોના નિષ્ણાતો. · છેલ્લે સમીક્ષા કરાયેલ 2026-08-31
પૂર્વ-અસ્તિત્વ-ધરાવતા રોગની બિન-જાહેરાત એ આરોગ્ય દાવા નકારવાનું સૌથી સામાન્ય એકમાત્ર કારણ છે — અને સૌથી વધારે પડકારી શકાય તેવા પૈકીનું એક. આ આધારે નકારવા માટે વીમાદાતાએ બતાવવું જોઈએ કે તમે જાણી જોઈને કોઈ મહત્વપૂર્ણ હકીકત છુપાવી હતી, અને એક વાર આરોગ્ય પોલિસી IRDAI મોરેટોરિયમ અવધિ (five years) સુધી સતત ચાલી ગયા પછી, સાબિત થયેલી છેતરપિંડી સિવાય, સામાન્ય રીતે તેને બિન-જાહેરાત માટે બિલકુલ પ્રશ્ન કરી શકાતો નથી.
વીમા કંપનીઓ આ આધારે શા માટે નકારે છે
વીમાદાતાઓ ત્યારે નકારે છે જ્યારે તેમને લાગે છે કે કોઈ સ્થિતિ — સામાન્ય રીતે ડાયાબિટીસ, હાયપરટેન્શન, અથવા થાઇરોઇડ રોગ — પોલિસી શરૂ થયા પહેલાં અસ્તિત્વમાં હતી અને પ્રસ્તાવ ફોર્મમાં જાહેર કરવામાં આવી ન હતી. તે તમામ આરોગ્ય-દાવા નકારના આશરે ચોથા ભાગનો હિસ્સો ધરાવે છે.
તમે તેને ક્યારે પડકારી શકો છો
બિન-જાહેરાત (non-disclosure) ના આધારે નકાર આપોઆપ થતો નથી. તે શરત એવી નોંધપાત્ર હકીકત હોવી જોઈએ જેના વિશે તમે ખરેખર જાણતા હતા અને ઇરાદાપૂર્વક છુપાવી હતી — પોલિસી શરૂ થયા પછી થયેલું નિદાન, અથવા એવી શરત જેના વિશે તમે ખરેખર અજાણ હતા, તે છુપાવવું ગણાતું નથી. IRDAI ના આરોગ્ય-વીમા નિયમો હેઠળ પોલિસીમાં એક moratorium સમયગાળો (પાંચ વર્ષનું સતત કવર) પણ હોય છે, જેના પછી છેતરપિંડી સાબિત થાય તે સિવાય બિન-જાહેરાત અથવા ખોટી રજૂઆતના આધારે તેને નકારી શકાતી નથી. અને જ્યાં પ્રપોઝલ-ફોર્મનો પ્રશ્ન અથવા બાકાત (exclusion) ની ભાષા અસ્પષ્ટ હોય, ત્યાં તેને એ વીમાદાતાની વિરુદ્ધમાં વાંચવામાં આવે છે જેણે તેનો મુસદ્દો તૈયાર કર્યો.
આ નકાર સામે કેવી રીતે લડવું
નકાર પત્ર અને ચોક્કસ કલમ મેળવો
ચોક્કસ પોલિસી કલમનો ઉલ્લેખ કરતો લેખિત નકાર, તથા તમારું પ્રપોઝલ ફોર્મ અને પોલિસી ભાષા મેળવો, જેથી તમને ચોક્કસ ખબર પડે કે વીમાદાતા શું કહે છે કે તમે જાહેર કરવામાં નિષ્ફળ ગયા. વીમા કંપનીએ દરખાસ્ત સ્વીકાર્યાના પંદર દિવસની અંદર પોલિસી સાથે ભરેલા પ્રપોઝલ ફોર્મની નકલ તમને આપવી જ પડે (IRDAI નો 2024 નો Master Circular on Protection of Policyholders' Interests) — જો તે ક્યારેય આવી જ ન હોય, તો તેને લેખિતમાં માગો.
શરતનું નિદાન ક્યારે થયું તેનો પુરાવો એકત્રિત કરો
પ્રથમ નિદાનની તારીખ દર્શાવતા તબીબી રેકોર્ડ, પ્રિસ્ક્રિપ્શન અને ડોક્ટરની નોંધ એકત્રિત કરો — ખાસ કરીને જો તે પોલિસી શરૂ થયા પછી હોય, અથવા જો તમને અગાઉ કોઈ જાણકારી ન હતી.
moratorium સમયગાળો લાગુ પડે છે કે નહીં તે તપાસો
જો પોલિસી (અથવા તેની પોર્ટ કરેલી પુરોગામી પોલિસી) સતત પાંચ વર્ષથી ચાલી હોય, તો સાબિત થયેલી છેતરપિંડી સિવાય વીમાદાતા સામાન્ય રીતે બિન-જાહેરાત માટે નકારી શકતા નથી — તમારી ફરિયાદમાં આ વાત જણાવો.
વીમા કંપનીના GRO સાથે લેખિત ફરિયાદ કરો
વીમાદારના Grievance Redressal Officer ને તારીખવાળી ફરિયાદ મોકલો, જેમાં નકાર કેમ ખોટો છે તે જણાવો. વીમાદારે તેને તરત જ પહોંચ આપવી પડે અને 14 days ની અંદર તેનું નિરાકરણ કરવું પડે.
Bima Bharosa પર IRDAI સુધી બાબત વધારો
જો તે સમયસર ઉકેલાય નહીં અથવા જવાબ સંતોષજનક ન હોય, તો IRDAI ના Bima Bharosa પોર્ટલ પર ફરિયાદ નોંધાવો.
તેને Insurance Ombudsman પાસે લઈ જાઓ
મફત, અને award વીમા કંપની પર બંધનકર્તા છે. Ombudsman ₹50 લાખ સુધીનો award આપી શકે છે, અને Council for Insurance Ombudsmen એ જ આંકડો દાખલ કરતી વખતે તમારા દાવાના મૂલ્યને પણ લાગુ પાડે છે — તેથી તેનાથી વધારે હોય તો દાખલ કરતી વખતે જ ના પાડવામાં આવે તેવી અપેક્ષા રાખો અને વિવાદ તેના બદલે ગ્રાહક આયોગમાં લઈ જવો પડશે. વીમા કંપનીનો અસ્વીકાર મળ્યાના એક વર્ષની અંદર દાખલ કરો — અથવા, જો તેણે ક્યારેય જવાબ જ ન આપ્યો હોય, તો તમે રજૂઆત મોકલ્યાના એક મહિના પછીથી એક વર્ષની અંદર.
સામાન્ય પ્રશ્નો
શું વીમાદાતા પૂર્વ-અસ્તિત્વ ધરાવતા રોગ માટે આરોગ્ય દાવો નકારી શકે છે?
માત્ર મર્યાદામાં જ. વીમાદાતાએ સાબિત કરવું પડશે કે તે શરત એવી નોંધપાત્ર હકીકત હતી જેના વિશે તમે જાણતા હતા અને ઇરાદાપૂર્વક જાહેર કરી ન હતી. પોલિસી શરૂ થયા પછી નિદાન થયેલી શરત, અથવા એવી શરત જેના વિશે તમે અજાણ હતા, તે છુપાવવું ગણાતું નથી, અને IRDAI ના moratorium સમયગાળા પછી સાબિત થયેલી છેતરપિંડી સિવાય પોલિસી સામાન્ય રીતે આ આધારે નકારી શકાતી નથી.
આરોગ્ય વીમામાં moratorium સમયગાળો શું છે?
IRDAI ના આરોગ્ય-વીમા ધોરણો હેઠળ, એકવાર આરોગ્ય પોલિસી moratorium સમયગાળા (પાંચ વર્ષ) સુધી સતત નવીકરણ થાય, પછી વીમાદાતા બિન-જાહેરાત અથવા ખોટી રજૂઆતના આધારે પોલિસી પર પ્રશ્ન ઉઠાવી શકતા નથી — છેતરપિંડી સાબિત થાય તે સિવાય. પોર્ટ કરેલી પોલિસીઓ પહેલેથી પૂરા થયેલા સમયગાળાનો શ્રેય આગળ લઈ જાય છે.
ડાયાબિટીસ અથવા હાયપરટેન્શન જાહેર ન કરવું એ દાવો નકારવાનું માન્ય કારણ છે?
એકલા આધારે નહીં. વીમાદાતાએ સાબિત કરવું પડશે કે તે શરત નોંધપાત્ર હતી, કે તમે તેના વિશે જાણતા હતા, અને કે પોલિસી ખરીદતી વખતે તમે તેને ઇરાદાપૂર્વક છુપાવી હતી. સામાન્ય, નિયંત્રિત શરતોને વારંવાર સફળતાપૂર્વક પડકારવામાં આવે છે, ખાસ કરીને જ્યાં પ્રપોઝલ ફોર્મના પ્રશ્નો અસ્પષ્ટ હતા.
સંપૂર્ણ જુઓ નકારેલા દાવા માટે એસ્કેલેશન સીડી, અથવા વાપરો મફત ફરિયાદ-પત્ર ટેમ્પલેટ.
આ માર્ગદર્શિકા ભારતમાં વીમા-ફરિયાદ પ્રક્રિયા વિશે સામાન્ય માહિતી છે, કાનૂની સલાહ નથી, અને આંકડા (સમયરેખાઓ, નાણાકીય મર્યાદાઓ, અધિકારક્ષેત્ર) બદલાઈ શકે છે — તમે તેમના પર આધાર રાખો તે પહેલાં ઉપર લિંક કરેલા અધિકૃત સ્રોતો સામે ચકાસો.
જો તમને આમાં મદદ જોઈતી હોય, તો BimaHaq નું શુલ્ક આ પ્રમાણે છે:
નિશ્ચિત ફી, તમારા દાવાનો હિસ્સો ક્યારેય નહીં. કોઈ પરિણામની ખાતરી નથી. બધી કિંમતો જુઓ