દાવો “not covered” તરીકે નકારાયો? બાકાત સ્પષ્ટ હોવો જોઈએ — અને તે ખરેખર લાગુ પડવો જોઈએ.
આ આધારે નકારને ઘણી વાર પડકારી શકાય છે — અહીં શા માટે, અને તેની સામે મફતમાં કેવી રીતે લડવું તે બરાબર છે.
BimaHaq વીમા ફરિયાદ ડેસ્ક દ્વારા સમીક્ષા કરાયેલ — BimaHaq ની ઇન-હાઉસ વીમા-ફરિયાદ ટીમ — IRDAI ફરિયાદ નિવારણ, Insurance Ombudsman પ્રક્રિયા, અને ભારતમાં પોલિસીધારક અધિકારોના નિષ્ણાતો. · છેલ્લે સમીક્ષા કરાયેલ 2026-10-26
વીમાદાતાઓ કોઈ બાકાત તરફ ઇશારો કરીને અથવા સારવાર આવરી લેવાયેલી નથી એમ કહીને દાવાનો મોટો હિસ્સો નકારે છે. પરંતુ બાકાત સ્પષ્ટપણે જણાવેલો અને સ્પષ્ટ રીતે જાહેર કરાયેલો હોવો જોઈએ, અને જ્યાં શબ્દરચના અસ્પષ્ટ હોય ત્યાં તેને લખનાર વીમાદાતાની વિરુદ્ધ અર્થઘટન કરવામાં આવે છે — તેથી જે બાકાત અસ્પષ્ટ હોય, અથવા તેની ખરી હદથી વધારે ખેંચાયેલો હોય, તેને પડકારી શકાય છે.
વીમા કંપનીઓ આ આધારે શા માટે નકારે છે
વીમાદાતા કહે છે કે બીમારી, સારવાર, અથવા ખર્ચ પોલિસીના બાકાત હેઠળ આવે છે, અથવા ફક્ત આવરણની હદની બહાર છે — “not covered” નકારવાનો સૌથી મોટો હિસ્સો.
તમે તેને ક્યારે પડકારી શકો છો
બાકાત સંકુચિત રીતે વાંચવામાં આવે છે. જો કલમ અસ્પષ્ટ હોય, તો contra proferentem સિદ્ધાંત તેને લખનાર વીમાદાતાની વિરુદ્ધ અર્થઘટન કરે છે. IRDAI એ ઘણા બાકાતોને પ્રમાણિત પણ કર્યા છે, તેથી વીમાદાતા તેની નિર્ધારિત શબ્દરચનાથી વધારે વ્યાપક રીતે કોઈ બાકાત લાગુ કરી શકતો નથી, ક્યારેય સ્પષ્ટ રીતે જાહેર ન થયેલો બાકાત લાગુ કરી શકતો નથી, અથવા આવરી લેવાયેલી સારવારને બાકાત ગણી શકતો નથી. બાકાત ખરેખર તમારી સારવારને લાગુ પડે છે કે નહીં એ હકીકતનો પ્રશ્ન છે જેને તમે પડકારી શકો છો.
આ નકાર સામે કેવી રીતે લડવું
- 1
ચોક્કસ બાકાત કલમ ટાંકેલી મેળવો
ચોક્કસ બાકાત સાથેનો નકાર-પત્ર મેળવો, અને તે બરાબર શું આવરી લે છે તે જોવા માટે તેને સંપૂર્ણ પોલિસી શબ્દરચના સામે વાંચો.
- 2
બાકાત ખરેખર લાગુ પડે છે કે નહીં તે ચકાસો
તમારી સારવાર, નિદાન, અને ડૉક્ટરની નોંધોને બાકાતના શબ્દો સાથે સરખાવો — કોઈ પણ અસ્પષ્ટતા, અથવા બાકાતને જે રીતે ખેંચવામાં આવી રહ્યો હોય તે નોંધો.
- 3
પ્રમાણભૂત/સ્પષ્ટ-શબ્દરચનાની જરૂરિયાતો તરફ ઇશારો કરો
તમારી ફરિયાદમાં, દલીલ કરો કે કોઈ પણ અસ્પષ્ટતા વીમાદાતાની વિરુદ્ધ વાંચવી જોઈએ, અને બાકાત તેની નિર્ધારિત હદથી આગળ અથવા જો તે સ્પષ્ટ રીતે જાહેર ન થયો હોય તો લાગુ કરી શકાય નહીં.
- 4
વીમા કંપનીના GRO સાથે લેખિત ફરિયાદ કરો
વીમાદારના Grievance Redressal Officer ને તારીખવાળી ફરિયાદ મોકલો, જેમાં નકાર કેમ ખોટો છે તે જણાવો. વીમાદારે તેને તરત જ પહોંચ આપવી પડે અને 14 days ની અંદર તેનું નિરાકરણ કરવું પડે.
- 5
વૈકલ્પિક રીતે, Bima Bharosa પર IRDAI ને ફરિયાદ કરો
જો તે સમયસર ઉકેલાય નહીં અથવા જવાબ સંતોષજનક ન હોય, તો તમે IRDAI ના Bima Bharosa પોર્ટલ પર પણ ફરિયાદ નોંધાવી શકો છો. તે વૈકલ્પિક છે: Insurance Ombudsman તેની જરૂરિયાત રાખતું નથી.
- 6
તેને Insurance Ombudsman પાસે લઈ જાઓ
મફત, અને award વીમા કંપની પર બંધનકર્તા છે. Ombudsman ₹50 lakh સુધીનો award આપી શકે છે — આ award ની મર્યાદા છે, દાવાની નહીં. વીમા કંપનીનો અસ્વીકાર મળ્યાના એક વર્ષની અંદર દાખલ કરો — અથવા, જો તેણે ક્યારેય જવાબ જ ન આપ્યો હોય, તો તમે રજૂઆત મોકલ્યાના એક મહિના પછીથી એક વર્ષની અંદર.
સામાન્ય પ્રશ્નો
શું હું પોલિસી બાકાત હેઠળ નકારેલા દાવાને પડકારી શકું?
હા. બાકાત સ્પષ્ટ, સ્પષ્ટ રીતે જાહેર કરાયેલો, અને તમારી સારવારને ખરેખર લાગુ પડતો હોવો જોઈએ. જ્યાં શબ્દરચના અસ્પષ્ટ હોય ત્યાં તે વીમાદાતાની વિરુદ્ધ વાંચવામાં આવે છે, તેથી અસ્પષ્ટ અથવા વધારે-ખેંચાયેલા બાકાતને ફરિયાદ અને Ombudsman માર્ગ દ્વારા પડકારી શકાય છે.
વીમામાં contra proferentem નો અર્થ શું છે?
તે એ સિદ્ધાંત છે કે કરારમાં અસ્પષ્ટ શબ્દરચનાનું અર્થઘટન તેને લખનાર પક્ષની વિરુદ્ધ કરવામાં આવે છે — અહીં, વીમાદાતા. તેથી જો કોઈ બાકાત કલમ ખરેખર અસ્પષ્ટ હોય, તો શંકાનો લાભ પોલિસીધારકને જાય છે.
સંપૂર્ણ જુઓ નકારેલા દાવા માટે એસ્કેલેશન સીડી, અથવા વાપરો મફત ફરિયાદ-પત્ર ટેમ્પલેટ.
જો તમને આમાં મદદ જોઈતી હોય, તો BimaHaq નું શુલ્ક આ પ્રમાણે છે:
નિશ્ચિત ફી, તમારા દાવાનો હિસ્સો ક્યારેય નહીં. કોઈ પરિણામની ખાતરી નથી. બધી કિંમતો જુઓ
આ માર્ગદર્શિકા ભારતમાં વીમા-ફરિયાદ પ્રક્રિયા વિશે સામાન્ય માહિતી છે, કાનૂની સલાહ નથી, અને આંકડા (સમયરેખાઓ, નાણાકીય મર્યાદાઓ, અધિકારક્ષેત્ર) બદલાઈ શકે છે — તમે તેમના પર આધાર રાખો તે પહેલાં ઉપર લિંક કરેલા અધિકૃત સ્રોતો સામે ચકાસો.