ક્લેમ “congenital condition” (જન્મજાત સ્થિતિ) ના આધારે નકારાયો? ચોક્કસ શબ્દાંકન જ તે નક્કી કરે છે.
'Congenital anomaly' (જન્મજાત વિકૃતિ) નાં exclusions વીમા કંપનીઓ ક્યારેક જેટલાં વ્યાપક લાગુ કરે છે તેના કરતાં સાંકડાં હોય છે — ઘણી પોલિસીઓ માત્ર બાહ્ય (external) વિકૃતિઓને જ બાકાત રાખે છે, અને જે સ્થિતિના અસ્તિત્વની તમને ક્યારેય જાણ જ નહોતી તે છુપાવાઈ હોઈ શકે નહીં. અસ્વીકારને કેવી રીતે ચકાસવો તે અહીં જણાવ્યું છે.
Reviewed by the BimaHaq Insurance Grievance Desk — BimaHaq's in-house insurance-grievance team — specialists in IRDAI grievance redressal, the Insurance Ombudsman process, and policyholder rights in India. · Last reviewed 2026-07-11
જન્મજાત-સ્થિતિના આધારે થયેલા અસ્વીકારનો સંપૂર્ણ આધાર પોલિસીના ચોક્કસ શબ્દાંકન પર છે. ઘણી આરોગ્ય પોલિસીઓ માત્ર બાહ્ય જન્મજાત વિકૃતિઓ (external congenital anomalies) — શરીરની સપાટી પર દેખાતી અને પહોંચી શકાય તેવી — ને જ બાકાત રાખે છે, જ્યારે આંતરિક જન્મજાત સ્થિતિઓ આવરી લેવાય છે, ઘણીવાર waiting period પછી. Exclusion પર આધાર રાખતી વીમા કંપનીએ બતાવવું પડે કે તમારી સ્થિતિ તેની ચોક્કસ, સ્પષ્ટ શબ્દોમાં લખાયેલી શરતોમાં બરાબર આવે છે; સંદિગ્ધ કલમનું અર્થઘટન તેને ઘડનાર વીમા કંપનીની વિરુદ્ધ કરાય છે.
વીમા કંપનીઓ આ આધારે શા માટે નકારે છે
વીમા કંપની કહે છે કે જે સ્થિતિની સારવાર થઈ તે જન્મથી અસ્તિત્વમાં હતી અને પોલિસીના congenital-anomaly exclusion હેઠળ આવે છે — આ આધાર cardiac septal defects, જન્મજાત નબળાઈને આભારી ગણાવાયેલી hernia, અને તેવાં નિદાનોના ક્લેમમાં સામે આવે છે, ક્યારેક પોલિસી શરૂ થયાનાં વર્ષો પછી.
તમે તેને ક્યારે પડકારી શકો છો
કલમથી શરૂઆત કરો: શું તે બધી જન્મજાત સ્થિતિઓને બાકાત રાખે છે, કે માત્ર બાહ્ય / દૃશ્યમાન વિકૃતિઓને જ? જો તમારી સ્થિતિ આંતરિક હોય, તો બાહ્ય-વિકૃતિનું exclusion તેના સુધી પહોંચતું જ નથી. પછી લેબલ પોતે ચકાસો — વીમા કંપનીએ તબીબી રીતે સ્થાપિત કરવું પડે કે સ્થિતિ acquired (પાછળથી થયેલી) નહીં પણ જન્મજાત છે, અને સારવાર કરનાર ડૉક્ટરનો અભિપ્રાય TPA ની ધારણાને પડકારી શકે છે. છેલ્લે, જો અસ્વીકારને non-disclosure (અપ્રગટીકરણ) નું સ્વરૂપ અપાયું હોય, તો યાદ રાખો કે જે સ્થિતિની તમને ક્યારેય જાણ જ નહોતી તે તમે છુપાવી શકો નહીં — પોલિસી શરૂ થયા પછી પહેલી વાર સામે આવેલી આંતરિક જન્મજાત સ્થિતિ એ કોઈ જાણીતી હકીકત નહોતી જે તમે જાહેર કરવાનું ચૂક્યા હો.
આ નકાર સામે કેવી રીતે લડવું
Exclusion કલમ શબ્દશઃ ટાંકેલી મેળવો
અસ્વીકાર પત્રમાં ચોક્કસ કલમ ટાંકેલી મેળવો અને વાંચો કે તે બધી જન્મજાત વિકૃતિઓને બાકાત રાખે છે કે માત્ર બાહ્યને જ — આ ભેદ જ આવા મોટા ભાગના વિવાદો નક્કી કરે છે.
સ્થિતિનું તબીબી સ્વરૂપ સ્થાપિત કરો
તમારા સારવાર કરનાર ડૉક્ટરને પૂછો કે સ્થિતિ ખરેખર જન્મજાત છે કે acquired (પાછળથી થયેલી) હોઈ શકે, પોલિસીના અર્થમાં તે આંતરિક છે કે બાહ્ય, અને તે પહેલી વાર ક્યારે જાણમાં આવી કે તેનાં લક્ષણો દેખાયાં.
છુપાવવાના કોઈપણ આરોપનો સીધો જવાબ આપો
જો વીમા કંપની non-disclosure (અપ્રગટીકરણ) નો આરોપ મૂકે, તો લેખિતમાં જણાવો કે તમને સ્થિતિની પહેલી વાર જાણ ક્યારે થઈ — પોલિસી શરૂ થયા પછી થયેલું નિદાન, એવી સ્થિતિનું જેનાં કોઈ લક્ષણો તમને નહોતાં, એ છુપાવવું નથી.
વીમા કંપનીના GRO સાથે લેખિત ફરિયાદ કરો
વીમાદારના Grievance Redressal Officer ને તારીખવાળી ફરિયાદ મોકલો, જેમાં નકાર કેમ ખોટો છે તે જણાવો. વીમાદારે તેને તરત જ પહોંચ આપવી પડે અને 14 days ની અંદર તેનું નિરાકરણ કરવું પડે.
Bima Bharosa પર IRDAI સુધી બાબત વધારો
જો તે સમયસર ઉકેલાય નહીં અથવા જવાબ સંતોષજનક ન હોય, તો IRDAI ના Bima Bharosa પોર્ટલ પર ફરિયાદ નોંધાવો.
તેને Insurance Ombudsman પાસે લઈ જાઓ
મફત, વીમાદાતા પર બંધનકારક, અને ₹50 lakh સુધીના દાવા માટે ખુલ્લું — વીમાદાતાના નકારવા અથવા અંતિમ જવાબના one year ની અંદર દાખલ કરો.
સામાન્ય પ્રશ્નો
શું ભારતમાં આરોગ્ય વીમામાં જન્મજાત રોગો આવરી લેવાય છે?
તે પોલિસીના શબ્દાંકન પર આધાર રાખે છે. ઘણી પોલિસીઓ માત્ર બાહ્ય જન્મજાત વિકૃતિઓ — સપાટી પર દેખાતી સ્થિતિઓ — ને જ બાકાત રાખે છે, જ્યારે આંતરિક જન્મજાત સ્થિતિઓ આવરી લેવાય છે, સામાન્ય રીતે waiting period પછી. Congenital exclusion પર આધાર રાખતી વીમા કંપનીએ બતાવવું પડે કે સ્થિતિ કલમના ચોક્કસ શબ્દોમાં આવે છે.
મને ખબર નહોતી કે મને જન્મજાત (congenital) સ્થિતિ છે. શું વીમા કંપની તેને non-disclosure (માહિતી છુપાવવી) કહી શકે?
માહિતી છુપાવવા માટે જાણકારી હોવી જરૂરી છે. જો સ્થિતિ આંતરિક હતી, લક્ષણો વગરની હતી અને પોલિસી શરૂ થયા પછી પ્રથમ વખત તેનું નિદાન થયું હતું, તો તમારી પાસે જાહેર કરવા જેવું કંઈ નહોતું — પ્રથમ નિદાનની તારીખ દર્શાવતા મેડિકલ રેકોર્ડ્સ સાથે તમારી ફરિયાદમાં આ વાત જણાવો.
આંતરિક અને બાહ્ય જન્મજાત વિકૃતિઓ (congenital anomalies) વચ્ચે શું તફાવત છે?
આરોગ્ય-વીમાની ભાષામાં, બાહ્ય જન્મજાત વિકૃતિઓ એ છે જે શરીરના દૃશ્યમાન અને પહોંચી શકાય તેવા ભાગોમાં હોય છે, જ્યારે આંતરિક વિકૃતિઓ એ છે જે તેવી નથી — જેમ કે હૃદયના પડદાની ખામી (heart septal defect). આ તફાવત મહત્વનો છે કારણ કે ઘણી પોલિસીઓ માત્ર બાહ્ય પ્રકારને જ બાકાત રાખે છે, તેથી આંતરિક સ્થિતિ બાકાત (exclusion) ની બહાર રહે છે.
સંપૂર્ણ જુઓ નકારેલા દાવા માટે એસ્કેલેશન સીડી, અથવા વાપરો મફત ફરિયાદ-પત્ર ટેમ્પલેટ.
આ માર્ગદર્શિકા ભારતમાં વીમા-ફરિયાદ પ્રક્રિયા વિશે સામાન્ય માહિતી છે, કાનૂની સલાહ નથી, અને આંકડા (સમયરેખાઓ, નાણાકીય મર્યાદાઓ, અધિકારક્ષેત્ર) બદલાઈ શકે છે — તમે તેમના પર આધાર રાખો તે પહેલાં ઉપર લિંક કરેલા અધિકૃત સ્રોતો સામે ચકાસો.