આંતરિક જન્મજાત (internal congenital) સ્થિતિને કારણે ક્લેમ નકારાયો? એ અપવર્જન તમારી પોલિસીમાં હોવું જ ન જોઈએ.
આંતરિક જન્મજાત અપવર્જન એ દલીલ કરવા જેવું કલમ નથી — IRDAI એ નિર્દેશ આપ્યો છે કે કોઈ પણ આરોગ્ય પોલિસીમાં તે હોઈ જ ન શકે. આંતરિક જન્મજાત ખામી ધરાવતાં નવજાત શિશુઓને પહેલા દિવસથી કવર કરવું ફરજિયાત છે. આ વાત વીમા કંપની સમક્ષ કઈ રીતે મૂકવી તે અહીં છે.
BimaHaq વીમા ફરિયાદ ડેસ્ક દ્વારા સમીક્ષા કરાયેલ — BimaHaq ની ઇન-હાઉસ વીમા-ફરિયાદ ટીમ — IRDAI ફરિયાદ નિવારણ, Insurance Ombudsman પ્રક્રિયા, અને ભારતમાં પોલિસીધારક અધિકારોના નિષ્ણાતો. · છેલ્લે સમીક્ષા કરાયેલ 2026-08-31
કલમના શબ્દોથી નહીં, તેની માન્યતાથી શરૂ કરો. IRDAI ની Guidelines on Standardization of Exclusions in Health Insurance Contracts (27 સપ્ટેમ્બર 2019) ના Chapter II માં 'not allowed' હોય તેવાં અપવર્જનો સૂચિબદ્ધ છે, અને નિર્દેશ છે કે 'No Health Insurance Policy shall incorporate the following exclusions' — જેનો મુદ્દો (j) છે 'Internal congenital diseases, genetic diseases or disorders'. તેથી આંતરિક જન્મજાત અપવર્જન એ અર્થઘટન કરવા જેવું સાંકડું કલમ નથી; તે એવું કલમ છે જે લખવાની પરવાનગી જ વીમા કંપનીને નહોતી. IRDAI એ 12 ઑક્ટોબર 2022 (Ref 30/IRDAI/HLT/GEN/ministry/2022-23) ના રોજ શિશુઓ માટે તેને ફરી ભારપૂર્વક જણાવ્યું, નિર્દેશ આપતાં કે નવજાતોને કવર કરતાં ઉત્પાદનોએ આંતરિક જન્મજાત ખામીઓ માટે 'from day one' કવર આપવું, 'any waiting periods/sub-limits or any other restrictive conditions' વગર. બાહ્ય (external) જન્મજાત વિકૃતિઓ — દેખાતી, સપાટી પરની સ્થિતિઓ — અલગ બાબત છે અને તે હજી પણ બાકાત રાખી શકાય, તેથી પહેલાં ઓળખો કે તમારી સ્થિતિ કયા પ્રકારની છે. કોઈ અસ્પષ્ટ કલમ તેમ છતાં લાગુ રહે, તો તેનું અર્થઘટન તેને લખનાર વીમા કંપની વિરુદ્ધ થાય છે.
વીમા કંપનીઓ આ આધારે શા માટે નકારે છે
વીમા કંપની કહે છે કે જે સ્થિતિની સારવાર થઈ તે જન્મથી અસ્તિત્વમાં હતી અને પોલિસીના congenital-anomaly exclusion હેઠળ આવે છે — આ આધાર cardiac septal defects, જન્મજાત નબળાઈને આભારી ગણાવાયેલી hernia, અને તેવાં નિદાનોના ક્લેમમાં સામે આવે છે, ક્યારેક પોલિસી શરૂ થયાનાં વર્ષો પછી.
તમે તેને ક્યારે પડકારી શકો છો
પહેલાં નક્કી કરો કે સ્થિતિ આંતરિક છે કે બાહ્ય. તે આંતરિક હોય, તો અર્થઘટન પર દલીલ ન કરો — કહો કે આ એવું અપવર્જન છે જે કોઈ પણ આરોગ્ય પોલિસીમાં ન હોવું જોઈએ એમ IRDAI એ નિર્દેશ આપ્યો છે, અને 2019 ની Standardisation of Exclusions Guidelines ના Chapter II(j) નો હવાલો આપો. શિશુના કિસ્સામાં 12 ઑક્ટોબર 2022 નું પરિપત્ર ઉમેરો: પહેલા દિવસથી કવર, પ્રતીક્ષા સમયગાળો નહીં, પેટા-મર્યાદા નહીં, અન્ય કોઈ નિયંત્રક શરત નહીં. સ્થિતિ બાહ્ય હોય, તો કલમ માન્ય હોઈ શકે, તેથી પછી લેબલની જ ચકાસણી કરો — વીમા કંપનીએ તબીબી રીતે સાબિત કરવું પડશે કે સ્થિતિ જન્મજાત છે, હસ્તગત નહીં, અને સારવાર કરનાર ડૉક્ટરનો અભિપ્રાય TPA ની ધારણાને પડકારી શકે છે. છેલ્લે, નકારને અ-જાહેરાતનું સ્વરૂપ અપાયું હોય, તો યાદ રાખો કે જે સ્થિતિ તમને ક્યારેય ખબર જ નહોતી તે તમે છુપાવી શકતા નથી — પોલિસી શરૂ થયા પછી પ્રથમ વાર સામે આવેલી આંતરિક જન્મજાત સ્થિતિ એ તમે જણાવવાનું ચૂકી ગયા હો તેવી જાણીતી હકીકત નહોતી.
આ નકાર સામે કેવી રીતે લડવું
અપવર્જન કલમ શબ્દશઃ મેળવો, પછી તે માન્ય છે કે નહીં તે પણ ચકાસો
નકારનો પત્ર મેળવો જેમાં ચોક્કસ કલમ ટાંકેલું હોય. તે આંતરિક જન્મજાત રોગને બાકાત રાખતું હોય, તો એ કલમ જ IRDAI ની 2019 ની Standardisation of Exclusions Guidelines ના Chapter II(j) દ્વારા વર્જિત છે — તેની વ્યાપ્તિ પર દલીલ કરવાને બદલે આ જ ટાંકો. તે માત્ર બાહ્ય વિકૃતિઓ સુધી પહોંચતું હોય, તો કલમ માન્ય હોઈ શકે અને વિવાદ તમારી સ્થિતિ કયા પ્રકારની છે તે અંગેનો છે.
સ્થિતિનું તબીબી સ્વરૂપ સ્થાપિત કરો
તમારા સારવાર કરનાર ડૉક્ટરને પૂછો કે સ્થિતિ ખરેખર જન્મજાત છે કે acquired (પાછળથી થયેલી) હોઈ શકે, પોલિસીના અર્થમાં તે આંતરિક છે કે બાહ્ય, અને તે પહેલી વાર ક્યારે જાણમાં આવી કે તેનાં લક્ષણો દેખાયાં.
છુપાવવાના કોઈપણ આરોપનો સીધો જવાબ આપો
જો વીમા કંપની non-disclosure (અપ્રગટીકરણ) નો આરોપ મૂકે, તો લેખિતમાં જણાવો કે તમને સ્થિતિની પહેલી વાર જાણ ક્યારે થઈ — પોલિસી શરૂ થયા પછી થયેલું નિદાન, એવી સ્થિતિનું જેનાં કોઈ લક્ષણો તમને નહોતાં, એ છુપાવવું નથી.
વીમા કંપનીના GRO સાથે લેખિત ફરિયાદ કરો
વીમાદારના Grievance Redressal Officer ને તારીખવાળી ફરિયાદ મોકલો, જેમાં નકાર કેમ ખોટો છે તે જણાવો. વીમાદારે તેને તરત જ પહોંચ આપવી પડે અને 14 days ની અંદર તેનું નિરાકરણ કરવું પડે.
Bima Bharosa પર IRDAI સુધી બાબત વધારો
જો તે સમયસર ઉકેલાય નહીં અથવા જવાબ સંતોષજનક ન હોય, તો IRDAI ના Bima Bharosa પોર્ટલ પર ફરિયાદ નોંધાવો.
તેને Insurance Ombudsman પાસે લઈ જાઓ
મફત, અને award વીમા કંપની પર બંધનકર્તા છે. Ombudsman ₹50 લાખ સુધીનો award આપી શકે છે, અને Council for Insurance Ombudsmen એ જ આંકડો દાખલ કરતી વખતે તમારા દાવાના મૂલ્યને પણ લાગુ પાડે છે — તેથી તેનાથી વધારે હોય તો દાખલ કરતી વખતે જ ના પાડવામાં આવે તેવી અપેક્ષા રાખો અને વિવાદ તેના બદલે ગ્રાહક આયોગમાં લઈ જવો પડશે. વીમા કંપનીનો અસ્વીકાર મળ્યાના એક વર્ષની અંદર દાખલ કરો — અથવા, જો તેણે ક્યારેય જવાબ જ ન આપ્યો હોય, તો તમે રજૂઆત મોકલ્યાના એક મહિના પછીથી એક વર્ષની અંદર.
સામાન્ય પ્રશ્નો
શું ભારતમાં આરોગ્ય વીમામાં જન્મજાત રોગો આવરી લેવાય છે?
આંતરિક જન્મજાત રોગો કવર થવા જ જોઈએ. IRDAI ની 2019 ની Standardisation of Exclusions Guidelines ના Chapter II નો નિર્દેશ છે કે કોઈ પણ આરોગ્ય પોલિસી આંતરિક જન્મજાત રોગો, આનુવંશિક રોગો કે વિકારો માટે અપવર્જન સામેલ કરશે નહીં — તેથી એ કલમ માન્ય જ નથી, શબ્દો ગમે તે હોય. નવજાત અને શિશુઓ માટે IRDAI એ 12 ઑક્ટોબર 2022 ના રોજ વધુ આગળ જઈને કહ્યું: નવજાતોને કવર કરતાં ઉત્પાદનોએ આંતરિક જન્મજાત ખામીઓ પહેલા દિવસથી કવર કરવી, કોઈ પ્રતીક્ષા સમયગાળા, પેટા-મર્યાદા કે અન્ય નિયંત્રક શરત વગર. બાહ્ય જન્મજાત વિકૃતિઓ — દેખાતી સપાટી પરની સ્થિતિઓ — એ વર્જિત યાદીમાં નથી અને તે હજી પણ બાકાત રાખી શકાય.
મને ખબર નહોતી કે મને જન્મજાત (congenital) સ્થિતિ છે. શું વીમા કંપની તેને non-disclosure (માહિતી છુપાવવી) કહી શકે?
માહિતી છુપાવવા માટે જાણકારી હોવી જરૂરી છે. જો સ્થિતિ આંતરિક હતી, લક્ષણો વગરની હતી અને પોલિસી શરૂ થયા પછી પ્રથમ વખત તેનું નિદાન થયું હતું, તો તમારી પાસે જાહેર કરવા જેવું કંઈ નહોતું — પ્રથમ નિદાનની તારીખ દર્શાવતા મેડિકલ રેકોર્ડ્સ સાથે તમારી ફરિયાદમાં આ વાત જણાવો.
આંતરિક અને બાહ્ય જન્મજાત વિકૃતિઓ (congenital anomalies) વચ્ચે શું તફાવત છે?
આરોગ્ય-વીમાની ભાષામાં, બાહ્ય જન્મજાત વિકૃતિઓ એ છે જે શરીરના દૃશ્યમાન અને પહોંચી શકાય તેવા ભાગોમાં હોય છે, જ્યારે આંતરિક વિકૃતિઓ એ છે જે તેવી નથી — જેમ કે હૃદયના પડદાની ખામી (heart septal defect). આ તફાવત મહત્વનો છે કારણ કે ઘણી પોલિસીઓ માત્ર બાહ્ય પ્રકારને જ બાકાત રાખે છે, તેથી આંતરિક સ્થિતિ બાકાત (exclusion) ની બહાર રહે છે.
સંપૂર્ણ જુઓ નકારેલા દાવા માટે એસ્કેલેશન સીડી, અથવા વાપરો મફત ફરિયાદ-પત્ર ટેમ્પલેટ.
આ માર્ગદર્શિકા ભારતમાં વીમા-ફરિયાદ પ્રક્રિયા વિશે સામાન્ય માહિતી છે, કાનૂની સલાહ નથી, અને આંકડા (સમયરેખાઓ, નાણાકીય મર્યાદાઓ, અધિકારક્ષેત્ર) બદલાઈ શકે છે — તમે તેમના પર આધાર રાખો તે પહેલાં ઉપર લિંક કરેલા અધિકૃત સ્રોતો સામે ચકાસો.
જો તમને આમાં મદદ જોઈતી હોય, તો BimaHaq નું શુલ્ક આ પ્રમાણે છે:
નિશ્ચિત ફી, તમારા દાવાનો હિસ્સો ક્યારેય નહીં. કોઈ પરિણામની ખાતરી નથી. બધી કિંમતો જુઓ