જન્મજાત (congenital) સ્થિતિને કારણે ક્લેમ નકારાયો? તમારી પોલિસીની ભાષા વાંચો, અને પ્રતીક્ષા સમયગાળો ચકાસો.
પોલિસીની ભાષાઓ આંતરિક અને બાહ્ય જન્મજાત વિકૃતિઓને અલગ-અલગ રીતે ગણે છે, અને New India Assurance ની Arogya Sanjeevani પોલિસી આંતરિક વિકૃતિઓને બાકાત રાખવાને બદલે 24 મહિનાના પ્રતીક્ષા સમયગાળા હેઠળ મૂકે છે. તમારી પોતાની પોલિસી સામે નકારને કઈ રીતે ચકાસવો તે અહીં છે.
BimaHaq વીમા ફરિયાદ ડેસ્ક દ્વારા સમીક્ષા કરાયેલ — BimaHaq ની ઇન-હાઉસ વીમા-ફરિયાદ ટીમ — IRDAI ફરિયાદ નિવારણ, Insurance Ombudsman પ્રક્રિયા, અને ભારતમાં પોલિસીધારક અધિકારોના નિષ્ણાતો. · છેલ્લે સમીક્ષા કરાયેલ 2026-10-26
જૂના IRDAI દસ્તાવેજોથી નહીં, તમારી પોતાની પોલિસીની ભાષાથી શરૂ કરો. 2019 ની એક IRDAI માર્ગદર્શિકાએ એક સમયે આંતરિક જન્મજાત રોગોને એવાં અપવર્જનોમાં સૂચિબદ્ધ કર્યા હતા જે આરોગ્ય પોલિસીમાં રાખી શકાતાં નહોતાં, અને 12 ઑક્ટોબર 2022 ના એક પરિપત્રએ નવજાતોની આંતરિક જન્મજાત ખામીઓ માટે પહેલા દિવસથી કવર ફરજિયાત કર્યું હતું — પરંતુ IRDAI ના 2024 ના Master Circular on Health Insurance Business એ 2022 ના પરિપત્ર અને 2020 ના standardisation master circular નું સ્થાન લઈ લીધું (superseded), અને ન તો તે Master Circular કે ન તો IRDAI ના 2024 ના Insurance Products Regulations 2019 ની યાદી ફરી જણાવે છે. તેથી પ્રશ્ન એ છે કે તમારી પોલિસી શું કહે છે. પોલિસીની ભાષાઓ આંતરિક જન્મજાત વિકૃતિ (શરીરના દૃશ્યમાન અને પહોંચી શકાય તેવા ભાગોમાં ન હોય તેવી) ની વ્યાખ્યા બાહ્ય વિકૃતિથી અલગ કરે છે, અને કેટલીક પોલિસીઓ આંતરિક વિકૃતિઓને પ્રતીક્ષા સમયગાળા પછી કવર કરે છે: ઉદાહરણ તરીકે, New India Assurance ની Arogya Sanjeevani ભાષા 'Internal Congenital Anomalies' ને તેના 24 મહિનાના ચોક્કસ પ્રતીક્ષા સમયગાળા હેઠળ સૂચિબદ્ધ કરે છે. જો તમારી પોલિસી તે સ્થિતિને એ રીતે ગણતી હોય અને સતત કવર પર પ્રતીક્ષા સમયગાળો પૂરો થઈ ગયો હોય, તો તે આધાર પરના નકારને પડકારી શકાય છે. કોઈ અસ્પષ્ટ કલમ તેમ છતાં લાગુ રહે, તો તેનું અર્થઘટન તેને લખનાર વીમા કંપની વિરુદ્ધ થાય છે.
વીમા કંપનીઓ આ આધારે શા માટે નકારે છે
વીમા કંપની કહે છે કે જે સ્થિતિની સારવાર થઈ તે જન્મથી અસ્તિત્વમાં હતી અને પોલિસીના congenital-anomaly exclusion હેઠળ આવે છે — આ આધાર cardiac septal defects, જન્મજાત નબળાઈને આભારી ગણાવાયેલી hernia, અને તેવાં નિદાનોના ક્લેમમાં સામે આવે છે, ક્યારેક પોલિસી શરૂ થયાનાં વર્ષો પછી.
તમે તેને ક્યારે પડકારી શકો છો
પહેલાં નક્કી કરો કે તમારી પોલિસી જન્મજાત સ્થિતિઓ વિશે ખરેખર શું કહે છે: શું તે તેમને બાકાત રાખે છે, પ્રતીક્ષા સમયગાળા હેઠળ મૂકે છે, કે આંતરિક અને બાહ્ય વિકૃતિઓને અલગ-અલગ રીતે ગણે છે. તમારા પડકારને માત્ર 2019 ની અપવર્જન માર્ગદર્શિકા કે 12 ઑક્ટોબર 2022 ના નવજાત-સંબંધી પરિપત્ર પર ન ટકાવો: 2024 ના Health Master Circular એ 2022 ના પરિપત્ર અને 2020 ના standardisation master circular નું સ્થાન લઈ લીધું છે (superseded), તેથી વીમા કંપની વિવાદ કરશે કે આમાંથી કોઈ પણ આજે તેને બંધનકર્તા છે. તમારી પોતાની ભાષાને આગળ રાખો. જો તમારી પોલિસીની ભાષા આંતરિક જન્મજાત વિકૃતિઓને પ્રતીક્ષા સમયગાળા હેઠળ મૂકતી હોય, તો પોર્ટિંગ વખતે આગળ લઈ જવાયેલા શ્રેય સહિત તમારું સતત કવર ગણો; તે સમયગાળો પૂરો થયા પછી, તે સ્થિતિ પોલિસીની પોતાની શરતો પર કવર થાય છે. પછી લેબલની જ ચકાસણી કરો — વીમા કંપનીએ તબીબી રીતે સાબિત કરવું પડશે કે સ્થિતિ જન્મજાત છે, હસ્તગત નહીં, અને તે આંતરિક છે કે બાહ્ય, અને સારવાર કરનાર ડૉક્ટરનો અભિપ્રાય TPA ની ધારણાને પડકારી શકે છે. 2024 ના Health Master Circular હેઠળ વીમા કંપનીની Claims Review Committee વગર કોઈ ક્લેમ નકારી શકાતો નથી, અને નકારમાં પોલિસીની ચોક્કસ શરતોના સંદર્ભમાં વિગતો આપવી પડે છે. છેલ્લે, નકારને અ-જાહેરાતનું સ્વરૂપ અપાયું હોય, તો યાદ રાખો કે જે સ્થિતિ તમને ક્યારેય ખબર જ નહોતી તે તમે છુપાવી શકતા નથી — પોલિસી શરૂ થયા પછી પ્રથમ વાર સામે આવેલી આંતરિક જન્મજાત સ્થિતિ એ તમે જણાવવાનું ચૂકી ગયા હો તેવી જાણીતી હકીકત નહોતી.
આ નકાર સામે કેવી રીતે લડવું
- 1
કલમ શબ્દશઃ મેળવો, અને પ્રતીક્ષા સમયગાળો શોધો
નકારનો પત્ર મેળવો જેમાં ચોક્કસ કલમ ટાંકેલું હોય — કોઈ અપવર્જન, પ્રતીક્ષા સમયગાળો કે વ્યાખ્યા. પછી તમારી પોલિસી જન્મજાત વિકૃતિઓને કઈ રીતે ગણે છે તે તેની ભાષામાં વાંચો: કેટલીક પોલિસીની ભાષાઓ આંતરિક વિકૃતિઓને બાકાત રાખવાને બદલે ચોક્કસ પ્રતીક્ષા સમયગાળા હેઠળ મૂકે છે (New India Assurance ની Arogya Sanjeevani તેમને તેના 24 મહિનાના પ્રતીક્ષા સમયગાળા હેઠળ સૂચિબદ્ધ કરે છે). જો તમારી પોલિસી આવું કરતી હોય, તો પ્રશ્ન એ છે કે તે સમયગાળો તમારા સતત કવર પર પૂરો થયો છે કે નહીં.
- 2
સ્થિતિનું તબીબી સ્વરૂપ સ્થાપિત કરો
તમારા સારવાર કરનાર ડૉક્ટરને પૂછો કે સ્થિતિ ખરેખર જન્મજાત છે કે acquired (પાછળથી થયેલી) હોઈ શકે, પોલિસીના અર્થમાં તે આંતરિક છે કે બાહ્ય, અને તે પહેલી વાર ક્યારે જાણમાં આવી કે તેનાં લક્ષણો દેખાયાં.
- 3
છુપાવવાના કોઈપણ આરોપનો સીધો જવાબ આપો
જો વીમા કંપની non-disclosure (અપ્રગટીકરણ) નો આરોપ મૂકે, તો લેખિતમાં જણાવો કે તમને સ્થિતિની પહેલી વાર જાણ ક્યારે થઈ — પોલિસી શરૂ થયા પછી થયેલું નિદાન, એવી સ્થિતિનું જેનાં કોઈ લક્ષણો તમને નહોતાં, એ છુપાવવું નથી.
- 4
વીમા કંપનીના GRO સાથે લેખિત ફરિયાદ કરો
વીમાદારના Grievance Redressal Officer ને તારીખવાળી ફરિયાદ મોકલો, જેમાં નકાર કેમ ખોટો છે તે જણાવો. વીમાદારે તેને તરત જ પહોંચ આપવી પડે અને 14 days ની અંદર તેનું નિરાકરણ કરવું પડે.
- 5
વૈકલ્પિક રીતે, Bima Bharosa પર IRDAI ને ફરિયાદ કરો
જો તે સમયસર ઉકેલાય નહીં અથવા જવાબ સંતોષજનક ન હોય, તો તમે IRDAI ના Bima Bharosa પોર્ટલ પર પણ ફરિયાદ નોંધાવી શકો છો. તે વૈકલ્પિક છે: Insurance Ombudsman તેની જરૂરિયાત રાખતું નથી.
- 6
તેને Insurance Ombudsman પાસે લઈ જાઓ
મફત, અને award વીમા કંપની પર બંધનકર્તા છે. Ombudsman ₹50 lakh સુધીનો award આપી શકે છે — આ award ની મર્યાદા છે, દાવાની નહીં. વીમા કંપનીનો અસ્વીકાર મળ્યાના એક વર્ષની અંદર દાખલ કરો — અથવા, જો તેણે ક્યારેય જવાબ જ ન આપ્યો હોય, તો તમે રજૂઆત મોકલ્યાના એક મહિના પછીથી એક વર્ષની અંદર.
સામાન્ય પ્રશ્નો
શું ભારતમાં આરોગ્ય વીમામાં જન્મજાત રોગો આવરી લેવાય છે?
તે તમારી પોલિસી પર આધાર રાખે છે. પોલિસીની ભાષાઓ આંતરિક જન્મજાત વિકૃતિઓ (શરીરના દૃશ્યમાન અને પહોંચી શકાય તેવા ભાગોમાં ન હોય તેવી) ને બાહ્ય વિકૃતિઓથી અલગ પાડે છે અને તેમને અલગ-અલગ રીતે ગણી શકે છે — ઉદાહરણ તરીકે, New India Assurance ની Arogya Sanjeevani ભાષા આંતરિક જન્મજાત વિકૃતિઓને 24 મહિનાના ચોક્કસ પ્રતીક્ષા સમયગાળા પછી કવર કરે છે. જૂની સામગ્રી IRDAI ની 2019 ની અપવર્જન માર્ગદર્શિકા અને તેના 12 ઑક્ટોબર 2022 ના નવજાત-સંબંધી પરિપત્રને આંતરિક-જન્મજાત અપવર્જનો પર પ્રતિબંધ મૂકનાર તરીકે ટાંકે છે, પરંતુ 2024 ના Health Master Circular એ 2022 ના પરિપત્ર અને 2020 ના standardisation master circular નું સ્થાન લઈ લીધું છે (superseded), તેથી તેમના પર નહીં, તમારી પોતાની પોલિસીની ભાષા પર આધાર રાખો.
મને ખબર નહોતી કે મને જન્મજાત (congenital) સ્થિતિ છે. શું વીમા કંપની તેને non-disclosure (માહિતી છુપાવવી) કહી શકે?
માહિતી છુપાવવા માટે જાણકારી હોવી જરૂરી છે. જો સ્થિતિ આંતરિક હતી, લક્ષણો વગરની હતી અને પોલિસી શરૂ થયા પછી પ્રથમ વખત તેનું નિદાન થયું હતું, તો તમારી પાસે જાહેર કરવા જેવું કંઈ નહોતું — પ્રથમ નિદાનની તારીખ દર્શાવતા મેડિકલ રેકોર્ડ્સ સાથે તમારી ફરિયાદમાં આ વાત જણાવો.
આંતરિક અને બાહ્ય જન્મજાત વિકૃતિઓ (congenital anomalies) વચ્ચે શું તફાવત છે?
આરોગ્ય-વીમાની ભાષામાં, બાહ્ય જન્મજાત વિકૃતિઓ એ છે જે શરીરના દૃશ્યમાન અને પહોંચી શકાય તેવા ભાગોમાં હોય છે, જ્યારે આંતરિક વિકૃતિઓ એ છે જે તેવી નથી — જેમ કે હૃદયના પડદાની ખામી (heart septal defect). આ તફાવત મહત્વનો છે કારણ કે પોલિસી આ બે પ્રકારોને અલગ-અલગ રીતે ગણી શકે છે — ઉદાહરણ તરીકે આંતરિક વિકૃતિઓને પ્રતીક્ષા સમયગાળા હેઠળ મૂકીને — તેથી તમારી સ્થિતિ કયા પ્રકારની છે અને તમારી પોતાની પોલિસીની ભાષા તેના વિશે શું કહે છે તે ચકાસો.
સંપૂર્ણ જુઓ નકારેલા દાવા માટે એસ્કેલેશન સીડી, અથવા વાપરો મફત ફરિયાદ-પત્ર ટેમ્પલેટ.
જો તમને આમાં મદદ જોઈતી હોય, તો BimaHaq નું શુલ્ક આ પ્રમાણે છે:
નિશ્ચિત ફી, તમારા દાવાનો હિસ્સો ક્યારેય નહીં. કોઈ પરિણામની ખાતરી નથી. બધી કિંમતો જુઓ
આ માર્ગદર્શિકા ભારતમાં વીમા-ફરિયાદ પ્રક્રિયા વિશે સામાન્ય માહિતી છે, કાનૂની સલાહ નથી, અને આંકડા (સમયરેખાઓ, નાણાકીય મર્યાદાઓ, અધિકારક્ષેત્ર) બદલાઈ શકે છે — તમે તેમના પર આધાર રાખો તે પહેલાં ઉપર લિંક કરેલા અધિકૃત સ્રોતો સામે ચકાસો.