जन्मजात (congenital) स्थिति के कारण क्लेम अस्वीकृत? अपनी पॉलिसी की शब्दावली पढ़ें, और प्रतीक्षा अवधि जाँचें।
पॉलिसी शब्दावलियाँ आंतरिक और बाहरी जन्मजात विसंगतियों के साथ अलग-अलग व्यवहार करती हैं, और New India Assurance की Arogya Sanjeevani पॉलिसी आंतरिक विसंगतियों को अपवर्जित करने के बजाय 24 महीने की प्रतीक्षा अवधि के अंतर्गत रखती है। अपनी ही पॉलिसी के आधार पर अस्वीकृति को कैसे परखें, यहाँ बताया गया है।
BimaHaq बीमा शिकायत डेस्क द्वारा समीक्षा की गई — BimaHaq की आंतरिक बीमा-शिकायत टीम — IRDAI शिकायत निवारण, Insurance Ombudsman प्रक्रिया और भारत में पॉलिसीधारक अधिकारों के विशेषज्ञ। · अंतिम समीक्षा 2026-10-26
पुराने IRDAI दस्तावेज़ों से नहीं, अपनी ही पॉलिसी की शब्दावली से शुरुआत करें। 2019 के एक IRDAI दिशानिर्देश ने कभी आंतरिक जन्मजात रोगों को उन अपवर्जनों में सूचीबद्ध किया था जो कोई स्वास्थ्य पॉलिसी नहीं रख सकती थी, और 12 अक्टूबर 2022 के एक परिपत्र ने नवजात शिशुओं के आंतरिक जन्मजात दोषों के लिए पहले दिन से कवर अनिवार्य किया था — लेकिन IRDAI के 2024 के Master Circular on Health Insurance Business ने 2022 के परिपत्र और 2020 के standardisation master circular को अधिक्रमित (superseded) कर दिया, और न तो वह Master Circular और न ही IRDAI के 2024 के Insurance Products Regulations 2019 की सूची को दोहराते हैं। इसलिए प्रश्न यह है कि आपकी पॉलिसी क्या कहती है। शब्दावलियाँ आंतरिक जन्मजात विसंगति (जो शरीर के दृश्य और सुलभ हिस्सों में न हो) को बाहरी विसंगति से अलग परिभाषित करती हैं, और कुछ पॉलिसियाँ आंतरिक विसंगतियों को एक प्रतीक्षा अवधि के बाद कवर करती हैं: उदाहरण के लिए, New India Assurance की Arogya Sanjeevani शब्दावली 'Internal Congenital Anomalies' को अपनी 24 महीने की विशिष्ट प्रतीक्षा अवधि के अंतर्गत सूचीबद्ध करती है। यदि आपकी पॉलिसी उस स्थिति के साथ ऐसा ही व्यवहार करती है और निरंतर कवर पर प्रतीक्षा अवधि पूरी हो चुकी है, तो उस आधार पर हुई अस्वीकृति को चुनौती दी जा सकती है। यदि कोई अस्पष्ट खंड फिर भी लागू रहता है, तो उसकी व्याख्या उसे लिखने वाले बीमाकर्ता के विरुद्ध की जाती है।
बीमाकर्ता इस आधार पर क्यों अस्वीकार करते हैं
बीमा कंपनी कहती है कि जिस स्थिति का उपचार हुआ वह जन्म से मौजूद थी और पॉलिसी के congenital-anomaly exclusion के अंतर्गत आती है — यह आधार cardiac septal defects, congenital कमज़ोरी से जोड़े गए hernia, और ऐसी ही अन्य diagnoses के क्लेमों में सामने आता है, कभी-कभी पॉलिसी शुरू होने के वर्षों बाद।
आप इसे कब चुनौती दे सकते हैं
पहले यह स्थापित करें कि आपकी पॉलिसी जन्मजात स्थितियों के बारे में वास्तव में क्या कहती है: क्या वह उन्हें अपवर्जित करती है, उन्हें प्रतीक्षा अवधि के अंतर्गत रखती है, या आंतरिक और बाहरी विसंगतियों के साथ अलग-अलग व्यवहार करती है। अपनी चुनौती को केवल 2019 के अपवर्जन दिशानिर्देशों या 12 अक्टूबर 2022 के नवजात-संबंधी परिपत्र पर न टिकाएँ: 2024 के Health Master Circular ने 2022 के परिपत्र और 2020 के standardisation master circular को अधिक्रमित (superseded) कर दिया है, इसलिए बीमाकर्ता इस बात पर विवाद करेगा कि इनमें से कोई भी आज उस पर बाध्यकारी है। अपनी ही शब्दावली को आगे रखें। यदि आपकी शब्दावली आंतरिक जन्मजात विसंगतियों को प्रतीक्षा अवधि के अंतर्गत रखती है, तो अपना निरंतर कवर गिनें, जिसमें पोर्टिंग पर आगे बढ़ाया गया श्रेय भी शामिल है; वह अवधि पूरी हो जाने के बाद, वह स्थिति पॉलिसी की अपनी शर्तों पर कवर होती है। फिर लेबल की ही परीक्षा करें — बीमाकर्ता को चिकित्सकीय रूप से यह स्थापित करना होगा कि स्थिति जन्मजात है, अर्जित नहीं, और यह भी कि वह आंतरिक है या बाहरी, और उपचार करने वाले डॉक्टर की राय TPA की धारणा को चुनौती दे सकती है। 2024 के Health Master Circular के तहत बीमाकर्ता की Claims Review Committee के बिना कोई भी क्लेम अस्वीकार नहीं किया जा सकता, और अस्वीकृति में पॉलिसी की विशिष्ट शर्तों के संदर्भ में विवरण देना होगा। अंत में, यदि अस्वीकृति को गैर-प्रकटीकरण का रूप दिया गया है, तो याद रखें कि आप ऐसी स्थिति को छिपा नहीं सकते जिसके बारे में आपको कभी पता ही नहीं था — कोई आंतरिक जन्मजात स्थिति जो पॉलिसी शुरू होने के बाद पहली बार सामने आई, वह कोई ज्ञात तथ्य नहीं थी जिसे आपने बताने से चूक की हो।
इस अस्वीकृति से कैसे लड़ें
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खंड शब्दशः प्राप्त करें, और प्रतीक्षा अवधि खोजें
अस्वीकृति पत्र प्राप्त करें जिसमें सटीक खंड उद्धृत हो — कोई अपवर्जन, कोई प्रतीक्षा अवधि या कोई परिभाषा। फिर अपनी पॉलिसी की शब्दावली पढ़ें कि वह जन्मजात विसंगतियों के साथ कैसा व्यवहार करती है: कुछ शब्दावलियाँ आंतरिक विसंगतियों को अपवर्जित करने के बजाय एक विशिष्ट प्रतीक्षा अवधि के अंतर्गत रखती हैं (New India Assurance की Arogya Sanjeevani उन्हें अपनी 24 महीने की प्रतीक्षा अवधि के अंतर्गत सूचीबद्ध करती है)। यदि आपकी पॉलिसी ऐसा करती है, तो प्रश्न यह है कि क्या वह अवधि आपके निरंतर कवर पर पूरी हो चुकी है।
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स्थिति का चिकित्सकीय स्वरूप स्थापित करें
अपने उपचार करने वाले डॉक्टर से पूछें कि क्या स्थिति वास्तव में congenital है या अर्जित (acquired) हो सकती है, क्या वह पॉलिसी के अर्थ में आंतरिक है या बाहरी, और वह पहली बार कब ज्ञात हुई या उसके लक्षण कब दिखे।
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छिपाने के किसी भी आरोप का सीधा जवाब दें
यदि बीमा कंपनी non-disclosure का आरोप लगाती है, तो लिखित रूप में बताएँ कि आपको स्थिति का पहली बार पता कब चला — पॉलिसी शुरू होने के बाद हुई diagnosis, ऐसी स्थिति की जिसके कोई लक्षण आपमें नहीं थे, छिपाव नहीं है।
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बीमाकर्ता के GRO के पास लिखित शिकायत दर्ज करें
बीमाकर्ता के शिकायत निवारण अधिकारी को एक तिथि-अंकित शिकायत भेजें जिसमें बताया गया हो कि अस्वीकृति क्यों गलत है। बीमाकर्ता को इसे तुरंत स्वीकार करना होगा और 14 दिनों के भीतर हल करना होगा।
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वैकल्पिक रूप से, Bima Bharosa पर IRDAI को शिकायत करें
यदि इसका समय पर समाधान नहीं होता या उत्तर असंतोषजनक है, तो आप IRDAI के Bima Bharosa पोर्टल पर भी शिकायत दर्ज कर सकते हैं। यह वैकल्पिक है: Insurance Ombudsman इसकी अपेक्षा नहीं करता।
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इसे Insurance Ombudsman के पास ले जाएं
निःशुल्क, और award बीमा कंपनी पर बाध्यकारी है। Ombudsman ₹50 lakh तक का award दे सकता है — यह award की सीमा है, दावे की नहीं। बीमा कंपनी की अस्वीकृति मिलने के एक वर्ष के भीतर दाखिल करें — या, यदि उसने कभी उत्तर ही नहीं दिया, तो आपके प्रतिवेदन भेजने के एक महीने बाद से एक वर्ष के भीतर।
सामान्य प्रश्न
क्या भारत में जन्मजात (congenital) बीमारियाँ स्वास्थ्य बीमा में कवर होती हैं?
यह आपकी पॉलिसी पर निर्भर करता है। शब्दावलियाँ आंतरिक जन्मजात विसंगतियों (जो शरीर के दृश्य और सुलभ हिस्सों में न हों) को बाहरी विसंगतियों से अलग करती हैं और उनके साथ अलग-अलग व्यवहार कर सकती हैं — उदाहरण के लिए, New India Assurance की Arogya Sanjeevani शब्दावली आंतरिक जन्मजात विसंगतियों को 24 महीने की विशिष्ट प्रतीक्षा अवधि के बाद कवर करती है। पुरानी सामग्री IRDAI के 2019 के अपवर्जन दिशानिर्देशों और उसके 12 अक्टूबर 2022 के नवजात-संबंधी परिपत्र को आंतरिक-जन्मजात अपवर्जनों पर रोक लगाने वाला बताती है, लेकिन 2024 के Health Master Circular ने 2022 के परिपत्र और 2020 के standardisation master circular को अधिक्रमित (superseded) कर दिया है, इसलिए उन पर नहीं, अपनी ही पॉलिसी की शब्दावली पर भरोसा करें।
मुझे यह पता ही नहीं था कि मुझे कोई जन्मजात (congenital) स्थिति है। क्या बीमाकर्ता इसे तथ्यों का अप्रकटीकरण (non-disclosure) कह सकता है?
छिपाने (concealment) के लिए जानकारी होना आवश्यक है। यदि स्थिति आंतरिक थी, लक्षण-रहित थी, और पहली बार उसका निदान पॉलिसी शुरू होने के बाद हुआ, तो आपके पास प्रकट करने के लिए कुछ था ही नहीं — अपनी शिकायत में यह बात कहें और पहले निदान की तारीख दर्शाने वाले मेडिकल रिकॉर्ड संलग्न करें।
आंतरिक और बाह्य जन्मजात विसंगतियों (congenital anomalies) में क्या अंतर है?
स्वास्थ्य-बीमा की शब्दावली में, बाह्य जन्मजात विसंगतियाँ वे हैं जो शरीर के दृश्य और सुलभ हिस्सों में होती हैं, जबकि आंतरिक विसंगतियाँ वे हैं जो ऐसी नहीं होतीं — जैसे हृदय का septal defect। यह अंतर इसलिए महत्वपूर्ण है क्योंकि कोई पॉलिसी इन दोनों प्रकारों के साथ अलग-अलग व्यवहार कर सकती है — उदाहरण के लिए आंतरिक विसंगतियों को प्रतीक्षा अवधि के अंतर्गत रखकर — इसलिए जाँचें कि आपकी स्थिति किस प्रकार की है और आपकी अपनी शब्दावली उसके बारे में क्या कहती है।
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यह मार्गदर्शिका भारत में बीमा-शिकायत प्रक्रिया के बारे में सामान्य जानकारी है, कानूनी सलाह नहीं, और आँकड़े (समय-सीमाएँ, मौद्रिक सीमाएँ, क्षेत्राधिकार) बदल सकते हैं — इन पर निर्भर होने से पहले ऊपर दिए गए आधिकारिक स्रोतों से सत्यापित करें।