दो पॉलिसियाँ होने के कारण बीमाकर्ता केवल “अपना हिस्सा” दे रहा है? जाँचें कि वास्तव में योगदान (contribution) किसे करना है।
दो पॉलिसियाँ रखने से प्रत्येक बीमाकर्ता का दायित्व आधा नहीं हो जाता। स्वास्थ्य-बीमा नियम आपको यह चुनने का अधिकार देते हैं कि किस बीमाकर्ता से क्लेम करें, और fixed-benefit कवर किसी भी स्थिति में पूरा भुगतान करते हैं। Contribution वास्तव में कैसे काम करता है, यह यहाँ है।
BimaHaq बीमा शिकायत डेस्क द्वारा समीक्षा की गई — BimaHaq की आंतरिक बीमा-शिकायत टीम — IRDAI शिकायत निवारण, Insurance Ombudsman प्रक्रिया और भारत में पॉलिसीधारक अधिकारों के विशेषज्ञ। · अंतिम समीक्षा 2026-10-26
Contribution केवल उन्हीं indemnity पॉलिसियों के बीच लागू होता है जो एक ही हित (interest) और एक ही जोखिम को कवर करती हों — और वहाँ भी, IRDAI के स्वास्थ्य-बीमा मानदंड आपको यह चुनने का अधिकार देते हैं कि किस बीमाकर्ता से क्लेम करें: चुने गए बीमाकर्ता को आप पर कोई बँटवारा (apportionment) थोपे बिना अपनी बीमित राशि तक क्लेम का निपटान करना होगा, और बीमाकर्ताओं के बीच contribution केवल तभी उत्पन्न होता है जब क्लेम किसी एक पॉलिसी की सीमा से अधिक हो। Fixed-benefit पॉलिसी — hospital-cash योजना, benefit-आधारित critical-illness कवर, personal accident, जीवन बीमा — आपके पास कोई भी अन्य बीमा होने के बावजूद अपनी वादा की गई राशि पूरी अदा करती है।
बीमाकर्ता इस आधार पर क्यों अस्वीकार करते हैं
आपने दूसरी पॉलिसी का खुलासा किया, और बीमाकर्ता ने contribution condition का हवाला देकर केवल आनुपातिक (rateable) हिस्सा देने की बात कही — या आपसे कहा कि क्लेम का एक भाग पहले दूसरे बीमाकर्ता से वसूलें।
आप इसे कब चुनौती दे सकते हैं
सबसे पहले प्रत्येक पॉलिसी का वर्गीकरण करें: indemnity (वास्तविक खर्चों की प्रतिपूर्ति करती है) या fixed benefit (निर्धारित घटना पर निर्धारित राशि देती है)। Contribution का fixed-benefit कवरों पर कोई अनुप्रयोग नहीं है — 'आपके पास अन्य बीमा है' कहकर benefit भुगतान घटाने वाला बीमाकर्ता सीधे-सीधे गलत है। दो indemnity स्वास्थ्य पॉलिसियों के बीच, IRDAI के मानदंड आपको वह बीमाकर्ता चुनने देते हैं जिससे क्लेम करना है, और उस बीमाकर्ता को अपनी बीमित राशि तक भुगतान करना होगा; जहाँ उसकी अपनी सीमा क्लेम को कवर करती है, वहाँ वह एकतरफा 'contribution share' नहीं काट सकता। जहाँ क्लेम वास्तव में एक पॉलिसी की सीमा से अधिक हो, वहाँ आप शेष राशि दूसरे बीमाकर्ता से क्लेम कर सकते हैं — क्रम आपकी पसंद का। दोनों policy schedules को आमने-सामने रखें और प्रत्येक बीमाकर्ता को उसके अपने वादे पर कायम रखें।
इस अस्वीकृति से कैसे लड़ें
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दोनों पॉलिसियों का वर्गीकरण लिखित रूप में करें
प्रत्येक policy schedule से दर्ज करें कि वह indemnity कवर है या fixed-benefit कवर, उसकी बीमित राशि क्या है, और उसका बीमाकर्ता कौन है। प्रायः यही एक तालिका विवाद का निर्णय कर देती है।
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बीमाकर्ता चुनने के अपने अधिकार का दावा करें
Indemnity स्वास्थ्य पॉलिसियों के लिए, अपने चुने हुए बीमाकर्ता को लिखें कि IRDAI के मानदंडों के अंतर्गत आप इस पॉलिसी के तहत क्लेम करने का चुनाव करते हैं, और उसे आप पर contribution थोपे बिना अपनी बीमित राशि तक निपटान करना होगा।
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कोई भी शेष राशि दूसरे बीमाकर्ता से क्लेम करें
यदि हानि पहली पॉलिसी की सीमा से अधिक है, तो पहले बीमाकर्ता के settlement letter के साथ शेष राशि का क्लेम दूसरे बीमाकर्ता के पास दर्ज करें — जो राशि पहली पॉलिसी ने कवर नहीं की, उसके लिए दूसरी पॉलिसी उत्तरदायी है।
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बीमाकर्ता के GRO के पास लिखित शिकायत दर्ज करें
बीमाकर्ता के शिकायत निवारण अधिकारी को एक तिथि-अंकित शिकायत भेजें जिसमें बताया गया हो कि अस्वीकृति क्यों गलत है। बीमाकर्ता को इसे तुरंत स्वीकार करना होगा और 14 दिनों के भीतर हल करना होगा।
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वैकल्पिक रूप से, Bima Bharosa पर IRDAI को शिकायत करें
यदि इसका समय पर समाधान नहीं होता या उत्तर असंतोषजनक है, तो आप IRDAI के Bima Bharosa पोर्टल पर भी शिकायत दर्ज कर सकते हैं। यह वैकल्पिक है: Insurance Ombudsman इसकी अपेक्षा नहीं करता।
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इसे Insurance Ombudsman के पास ले जाएं
निःशुल्क, और award बीमा कंपनी पर बाध्यकारी है। Ombudsman ₹50 lakh तक का award दे सकता है — यह award की सीमा है, दावे की नहीं। बीमा कंपनी की अस्वीकृति मिलने के एक वर्ष के भीतर दाखिल करें — या, यदि उसने कभी उत्तर ही नहीं दिया, तो आपके प्रतिवेदन भेजने के एक महीने बाद से एक वर्ष के भीतर।
सामान्य प्रश्न
मेरे पास दो स्वास्थ्य-बीमा पॉलिसियाँ हैं। मेरा क्लेम कौन-सी पॉलिसी देगी?
आप चुनते हैं। IRDAI के स्वास्थ्य-बीमा मानदंडों के अंतर्गत, पॉलिसीधारक यह चुनता है कि किस बीमाकर्ता से क्लेम करना है, और उस बीमाकर्ता को अपनी बीमित राशि तक क्लेम का निपटान करना होगा। यदि क्लेम उस पॉलिसी की सीमा से अधिक है, तो आप शेष राशि दूसरे बीमाकर्ता से क्लेम कर सकते हैं। जहाँ एक पॉलिसी की सीमा क्लेम को कवर करती है, वहाँ बीमाकर्ता आप पर आनुपातिक (rateable) बँटवारा थोप नहीं सकते।
क्या बीमाकर्ता मेरे personal-accident या hospital-cash भुगतान को इसलिए घटा सकता है क्योंकि मेरे पास अन्य पॉलिसियाँ हैं?
नहीं। Fixed-benefit पॉलिसियाँ — personal accident, hospital cash, benefit-आधारित critical illness, जीवन बीमा — बीमित घटना होने पर अपनी वादा की गई राशि पूरी अदा करती हैं, चाहे आपके पास कोई भी अन्य कवर हो। Contribution एक indemnity अवधारणा है और benefit भुगतानों पर इसका कोई अनुप्रयोग नहीं है।
Contribution clause क्या है?
यह वह सिद्धांत है कि जब दो indemnity पॉलिसियाँ एक ही हित को एक ही जोखिम के विरुद्ध कवर करती हैं, तो बीमाकर्ता हानि को आपस में बाँटते हैं ताकि बीमित व्यक्ति को वास्तविक हानि से अधिक न मिले। यह एक ही खर्च की दोहरी वसूली से बचाता है — यह बीमाकर्ता को तब वास्तविक हानि से कम भुगतान करने की अनुमति नहीं देता जब पॉलिसी की सीमा अभी उपलब्ध हो।
पूरी देखें अस्वीकृत दावे के लिए एस्केलेशन सीढ़ी, या उपयोग करें एक निःशुल्क शिकायत-पत्र टेम्पलेट.
अगर आप इसमें मदद चाहते हैं, तो BimaHaq का शुल्क इस प्रकार है:
निश्चित शुल्क, आपके क्लेम का हिस्सा कभी नहीं। किसी परिणाम की गारंटी नहीं है। सभी कीमतें देखें
यह मार्गदर्शिका भारत में बीमा-शिकायत प्रक्रिया के बारे में सामान्य जानकारी है, कानूनी सलाह नहीं, और आँकड़े (समय-सीमाएँ, मौद्रिक सीमाएँ, क्षेत्राधिकार) बदल सकते हैं — इन पर निर्भर होने से पहले ऊपर दिए गए आधिकारिक स्रोतों से सत्यापित करें।