अंतर्गत जन्मजात (internal congenital) स्थितीमुळे दावा नाकारला? ते अपवर्जन तुमच्या पॉलिसीत असायलाच नको.
अंतर्गत जन्मजात अपवर्जन हे वाद घालण्यासारखे कलम नाही — IRDAI ने निर्देश दिला आहे की कोणत्याही आरोग्य पॉलिसीत ते असूच शकत नाही. अंतर्गत जन्मजात दोष असलेल्या नवजात बालकांना पहिल्या दिवसापासून कव्हर करणे बंधनकारक आहे. ही बाब विमा कंपनीसमोर कशी मांडायची ते इथे आहे.
BimaHaq विमा तक्रार डेस्क यांच्याद्वारे पुनरावलोकित — BimaHaq चा अंतर्गत विमा-तक्रार संघ — IRDAI तक्रार निवारण, Insurance Ombudsman प्रक्रिया आणि भारतातील पॉलिसीधारक हक्कांमधील तज्ज्ञ. · शेवटचे पुनरावलोकन 2026-08-31
कलमाच्या शब्दांपासून नव्हे, त्याच्या वैधतेपासून सुरुवात करा. IRDAI च्या Guidelines on Standardization of Exclusions in Health Insurance Contracts (27 सप्टेंबर 2019) च्या Chapter II मध्ये 'not allowed' असलेली अपवर्जने सूचीबद्ध आहेत, आणि निर्देश आहे की 'No Health Insurance Policy shall incorporate the following exclusions' — ज्याचा मुद्दा (j) आहे 'Internal congenital diseases, genetic diseases or disorders'. त्यामुळे अंतर्गत जन्मजात अपवर्जन हे अर्थ लावण्यासारखे संकुचित कलम नाही; ते असे कलम आहे जे लिहिण्याची परवानगीच विमा कंपनीला नव्हती. IRDAI ने 12 ऑक्टोबर 2022 (Ref 30/IRDAI/HLT/GEN/ministry/2022-23) रोजी अर्भकांसाठी हे पुन्हा ठासून सांगितले, असे निर्देश देत की नवजातांना कव्हर करणाऱ्या उत्पादनांनी अंतर्गत जन्मजात दोषांसाठी 'from day one' कव्हर द्यावे, 'any waiting periods/sub-limits or any other restrictive conditions' शिवाय. बाह्य (external) जन्मजात विकृती — दिसणाऱ्या, पृष्ठभागावरील स्थिती — वेगळी बाब आहे आणि त्या अजूनही वगळल्या जाऊ शकतात, म्हणून तुमची स्थिती कोणत्या प्रकारची आहे ते आधी ओळखा. एखादे संदिग्ध कलम तरीही लागू राहिल्यास, त्याचा अर्थ ते लिहिणाऱ्या विमा कंपनीविरुद्ध लावला जातो.
विमा कंपन्या या कारणावर का नाकारतात
विमा कंपनी म्हणते की ज्या स्थितीवर उपचार झाले ती जन्मापासून अस्तित्वात होती आणि पॉलिसीच्या congenital-anomaly अपवादात मोडते — हे कारण cardiac septal defects, जन्मजात कमकुवतपणाला जोडलेल्या hernias, आणि तत्सम निदानांच्या दाव्यांमध्ये पुढे येते, कधीकधी पॉलिसी सुरू झाल्यानंतर अनेक वर्षांनी.
तुम्ही याला केव्हा आव्हान देऊ शकता
आधी स्थिती अंतर्गत आहे की बाह्य हे निश्चित करा. ती अंतर्गत असेल, तर अर्थ लावण्यावर वाद घालू नका — सांगा की हे असे अपवर्जन आहे जे कोणत्याही आरोग्य पॉलिसीत असू नये असे IRDAI ने निर्देशित केले आहे, आणि 2019 च्या Standardisation of Exclusions Guidelines च्या Chapter II(j) चा हवाला द्या. अर्भकाच्या बाबतीत 12 ऑक्टोबर 2022 चे परिपत्रक जोडा: पहिल्या दिवसापासून कव्हर, प्रतीक्षा कालावधी नाही, उप-मर्यादा नाही, इतर कोणतीही निर्बंधक अट नाही. स्थिती बाह्य असेल, तर कलम वैध असू शकते, म्हणून मग लेबलचीच तपासणी करा — विमा कंपनीला वैद्यकीयदृष्ट्या सिद्ध करावे लागेल की स्थिती जन्मजात आहे, अर्जित नाही, आणि उपचार करणाऱ्या डॉक्टरांचे मत TPA च्या गृहीतकाला आव्हान देऊ शकते. शेवटी, नकाराला अ-प्रकटीकरणाचे रूप दिले असेल, तर लक्षात ठेवा की जी स्थिती तुम्हाला कधी माहीतच नव्हती ती तुम्ही लपवू शकत नाही — पॉलिसी सुरू झाल्यानंतर प्रथम समोर आलेली अंतर्गत जन्मजात स्थिती ही तुम्ही सांगायची राहिलेली ज्ञात बाब नव्हती.
या नकाराविरुद्ध कसे लढायचे
अपवर्जन कलम शब्दशः मिळवा, मग ते परवानगीयोग्य आहे का हेही तपासा
नकाराचे पत्र मिळवा ज्यात नेमके कलम उद्धृत असेल. ते अंतर्गत जन्मजात आजार वगळत असेल, तर ते कलमच IRDAI च्या 2019 च्या Standardisation of Exclusions Guidelines च्या Chapter II(j) ने वर्जित आहे — त्याच्या व्याप्तीवर वाद घालण्याऐवजी हेच उद्धृत करा. ते फक्त बाह्य विकृतींपर्यंत पोहोचत असेल, तर कलम वैध असू शकते आणि वाद तुमची स्थिती कोणत्या प्रकारची आहे याबद्दलचा आहे.
स्थितीचे वैद्यकीय स्वरूप प्रस्थापित करा
तुमच्या उपचार करणाऱ्या डॉक्टरांना विचारा की ती स्थिती खरोखरच जन्मजात आहे की अर्जित (acquired) असू शकते, ती पॉलिसीच्या अर्थाने अंतर्गत आहे की बाह्य, आणि ती प्रथम केव्हा ज्ञात झाली किंवा तिची लक्षणे दिसू लागली.
लपवणुकीच्या कोणत्याही मुद्द्याला थेट उत्तर द्या
जर विमा कंपनीने माहिती न दिल्याचा (non-disclosure) आरोप केला, तर तुम्हाला त्या स्थितीची प्रथम माहिती केव्हा झाली हे लेखी स्वरूपात मांडा — पॉलिसी सुरू झाल्यानंतर झालेले, ज्याची तुम्हाला कोणतीही लक्षणे नव्हती अशा स्थितीचे निदान, म्हणजे लपवणूक नव्हे.
विमा कंपनीच्या GRO कडे लेखी तक्रार नोंदवा
नकार का चुकीचा आहे हे मांडणारी दिनांकित तक्रार विमा कंपनीच्या Grievance Redressal Officer कडे पाठवा. विमा कंपनीने तिची तात्काळ पोच द्यावी आणि 14 दिवसांच्या आत तिचे निराकरण करावे.
Bima Bharosa वर IRDAI कडे तक्रार वाढवा
जर ती वेळेत सोडवली गेली नाही किंवा उत्तर असमाधानकारक असेल, तर IRDAI च्या Bima Bharosa पोर्टलवर तक्रार नोंदवा.
ते Insurance Ombudsman कडे न्या
मोफत, आणि award विमा कंपनीवर बंधनकारक आहे. Ombudsman ₹50 लाखांपर्यंतचा award देऊ शकतो, आणि Council for Insurance Ombudsmen तोच आकडा दाखल करतेवेळी तुमच्या दाव्याच्या मूल्यालाही लागू करते — त्यामुळे त्यापेक्षा जास्त असल्यास दाखल करतानाच नकार मिळण्याची अपेक्षा ठेवा आणि वाद त्याऐवजी ग्राहक आयोगाकडे न्यावा लागेल. विमा कंपनीचा नकार मिळाल्यापासून एका वर्षाच्या आत दाखल करा — किंवा, तिने कधीच उत्तर दिले नसेल, तर तुम्ही निवेदन पाठवल्यानंतर एक महिन्यापासून एका वर्षाच्या आत.
सामान्य प्रश्न
भारतात जन्मजात आजार आरोग्य विम्यात कव्हर होतात का?
अंतर्गत जन्मजात आजार कव्हर व्हायलाच हवेत. IRDAI च्या 2019 च्या Standardisation of Exclusions Guidelines च्या Chapter II चा निर्देश आहे की कोणतीही आरोग्य पॉलिसी अंतर्गत जन्मजात आजार, अनुवांशिक आजार किंवा विकारांसाठी अपवर्जन समाविष्ट करणार नाही — त्यामुळे ते कलम परवानगीयोग्यच नाही, शब्द कोणतेही असोत. नवजात व अर्भकांसाठी IRDAI ने 12 ऑक्टोबर 2022 रोजी आणखी पुढे जाऊन सांगितले: नवजातांना कव्हर करणाऱ्या उत्पादनांनी अंतर्गत जन्मजात दोष पहिल्या दिवसापासून कव्हर करावेत, कोणत्याही प्रतीक्षा कालावधी, उप-मर्यादा किंवा इतर निर्बंधक अटीशिवाय. बाह्य जन्मजात विकृती — दिसणाऱ्या पृष्ठभागावरील स्थिती — त्या वर्जित यादीत नाहीत आणि त्या अजूनही वगळल्या जाऊ शकतात.
मला जन्मजात स्थिती (congenital condition) असल्याचे माहीतच नव्हते. विमा कंपनी त्याला माहिती लपवणे (non-disclosure) म्हणू शकते का?
लपवणुकीसाठी (concealment) माहिती असणे आवश्यक असते. जर ती स्थिती अंतर्गत, लक्षणविरहित असेल आणि पॉलिसी सुरू झाल्यानंतर तिचे प्रथम निदान झाले असेल, तर तुमच्याकडे उघड करण्यासारखे काहीही नव्हते — तुमच्या तक्रारीत हे स्पष्टपणे नमूद करा आणि प्रथम निदानाची तारीख दर्शवणारे वैद्यकीय अभिलेख जोडा.
अंतर्गत (internal) आणि बाह्य (external) जन्मजात विकृतींमध्ये (congenital anomalies) काय फरक आहे?
आरोग्य-विम्याच्या शब्दरचनेत, बाह्य जन्मजात विकृती म्हणजे शरीराच्या दृश्य आणि सुलभ भागांतील विकृती, तर अंतर्गत विकृती म्हणजे तशा नसलेल्या — उदाहरणार्थ हृदयाच्या पडद्यातील दोष (heart septal defect). हा फरक महत्त्वाचा आहे कारण अनेक पॉलिसी केवळ बाह्य प्रकार वगळतात, त्यामुळे अंतर्गत स्थिती त्या वगळणुकीच्या (exclusion) बाहेर राहते.
संपूर्ण पहा नाकारलेल्या दाव्यासाठी तक्रार-वाढीची शिडी, किंवा वापरा मोफत तक्रार-पत्र टेम्पलेट.
हे मार्गदर्शक भारतातील विमा-तक्रार प्रक्रियेबद्दल सामान्य माहिती आहे, कायदेशीर सल्ला नाही, आणि आकडे (मुदती, आर्थिक मर्यादा, अधिकारक्षेत्र) बदलू शकतात — त्यांवर विसंबून राहण्यापूर्वी वरील दुव्यांमधील अधिकृत स्रोतांशी पडताळून पाहा.
तुम्हाला यात मदत हवी असल्यास, BimaHaq चे शुल्क असे आहे:
निश्चित शुल्क, तुमच्या दाव्याचा वाटा कधीच नाही. कोणत्याही निकालाची हमी नाही. सर्व किंमती पहा